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陈可冀老师治疗冠心病的临床经验

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

   一、活血化瘀法在临床上的应用
    (一)审因论治,灵活变通
血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言,虽应属于实证的范畴,然其成因却常为因虚致实,虚实夹杂。因此临证当知常达变,灵活变通。
    1.散寒活血法:适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外,尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问•调经论》云:“血受寒则凝泣,凝则脉不通”、“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”王清任亦云:“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝,遇热则行。若寒邪侵袭,或阴寒内生,抑遏阳气,气血运行滞涩,或寒客脉中,造成经脉拘急挛缩,脉道不利,血行不畅,皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患,善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用,以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等,而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者,每获改善。
    2.清热活血法:适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝,但火热煎熬津液,津液枯竭,血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火,或五志过极化火入血,或邪热入血,炽热煎烁为瘀;或血热搏结,灼伤血络,迫血妄行,离经之血留滞体内为瘀。陈老师治疗血热与血瘀并见者,主张顺从血脉调和之性,清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法,陈老师多采用如下配伍方法:①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍,清热解毒、活血散血。如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻,巧用活血散血、清透热毒之法即是例证;②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药,其中尤喜用生地、白芍,以复其阴液,使血脉易行。
    3.理气活血法:适用于气滞血瘀证,亦为治疗一切血瘀证的主要治法之一。气为血帅,血随气行,气郁则血脉凝滞;血为气母,气附于血,血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀,多宗“治血必先调气,气行则血行”的原则,根据病情的轻重,分别予以调气、行气、破气方药;根据脏腑病变部位的不同,分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上,加用活血化瘀药,常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证,如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等,屡有效果。临床上,活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等,尤喜用活血兼有理气的药物:如川芎,为血中气药,性善走散,能活血化瘀,行气祛风;元胡走而不守,活血行气,善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等,其中香附为气中之血药,用之调气又有活血之用;木香为三焦气分之药,最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等,亦取其行气活血的双重作用。
    4.祛风活血法:适用于素有瘀血之疾,外感风寒,或素体肝肾阴虚,血虚生风,或阴不潜阳,肝风内动等证。治疗宗“治风先治血,血行风自灭”之法,予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治,灵活变通。瘀血兼外感风寒者,陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主,活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等;活血药味一般较少,多以当归、红花、白芍、川芎为常用;瘀血兼有内风者,多以养血活血为主,佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等,育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。
    5.益气活血法:适用于气虚血瘀证。气为血帅,气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀,同时瘀血日久,血不生气,亦可导致气虚,二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证,多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减,药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重,使气足而血行。但单纯使用补气活血,又易致气壅。陈老师临床为防此弊,常在补气活血中稍加理气之品,使其补而不滞,如黄芪伍陈皮等。临床用于治疗脑血管病后遗症、心肌梗死、动脉硬化、心肌炎后遗症等,常获良效。
    6.温阳活血法:适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。由于阳气亏虚未能温煦,气化失运,血不得畅;或阳虚生内寒,血遇寒则凝而致。治疗阳虚血瘀证,陈老师常用急救回阳汤加减以温阳化气活血,药如制附子、肉桂、干姜、人参、白术、桃仁、红花、川芎、炙甘草等。由于阳虚为气虚之渐,治疗阳虚血瘀在补阳调阴的同时,陈老师临床多伍用益气通脉之品,并根据阳虚的病变部位,分别遣用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳等法。一般临床上心肺阳虚的患者多病情危重,如急性心力衰竭、休克等,宜急救回阳;脾肾阳虚的患者,多见于慢性病,如溃疡病、慢性肾脏疾患等。
    7.育阴活血法:适用于阴虚与血瘀并存的阴虚血瘀证。由于阴液不足,经络涸涩,血行不畅,滞而为瘀;或阴虚生内热,灼血成块为瘀。治疗当滋补阴液,濡润脉道,增水行血。陈老师常用一贯煎或桃红四物汤加养阴药治疗。活血药常用丹参、丹皮、赤芍、当归、桃仁、红花;养阴药常用生地、麦冬、白芍、玄参、何首乌等滋而能通、滋而不腻之品,以取活血化瘀而不伤阴,养阴祛瘀而不碍邪之效。临床上常用于治疗更年期综合征、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、脑血管病后遗症、动脉硬化等。此外,即使没有阴虚见症,陈老师在使用活血化瘀药物时亦常稍佐养阴药,以防活血药辛散耗阴伤正。
    8.养血活血法:用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证。由于血液亏虚,脉道失充,营血虚滞而为瘀;亦可因瘀血内停,新血不生而致血虚。治疗上陈老师多用养血和血之法,方选桃红四物汤,佐以丹参、鸡血藤等,尤喜用养血和血兼顾药,如鸡血藤甘苦微温,行血补血,舒筋活络;当归补血活血,补而不滞,行而不峻。强调治疗血虚血瘀重在养血和血,要慎用破血逐瘀之品,以达到血旺瘀祛,祛瘀生新的目的。
    9.化痰活血法:适用于血瘀兼有痰阻之证。痰瘀均为津血不归正化的病理产物,二者同源异物,在病理状态下互相联系,互为因果,形成恶性循环。由于痰浊阻滞脉道,阻碍气机运行,滞而为瘀,瘀血阻滞,脉络不通,影响津液的正常输布,亦可停聚成痰。正如《血证论》所言:“痰亦可化为瘀”、“血积日久,亦能化为痰水。”可见痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必致瘀,瘀血内阻,久必生痰。临床上痰瘀互阻十分常见,陈老师治疗此证常用贝母栝蒌散(贝母、栝蒌、天花粉、橘红、桔梗)合冠心Ⅱ号加减,豁痰化瘀,痰瘀并治,从而达到痰化瘀消,瘀祛痰散的目的。同时,陈老师治疗此证还强调:一要治病求本,通过调整脏腑功能,扶正补虚,以消生痰之源及使气血畅行;二要疏利气机,所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣(《丹溪心法•痰》),及“凡治血者必先调气”( 《血证论》);三要分清痰浊之寒热虚实,分别施以温化或清化之法。常用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉硬化及肥胖证等。临证时尤喜用菖蒲,用量多在10~15克。石菖蒲辛温入肾,宣气化痰,开通心窍,活血祛风。《重庆堂随笔》载:“石菖蒲舒心气,畅心神,怡心情,意心志,妙药也”。
    10.除湿活血法:适用于瘀血兼有湿浊者。由于脾胃虚弱,健运失司,水湿内蕴,阻滞脉络,以致血脉不通,涩而为瘀;瘀血不畅,运行不利亦可为湿为水。治疗多以除湿法与活血法并用。陈老师临床常用胃苓汤合桃红四物汤加减,除湿药常用藿香、佩兰、茯苓、苡仁、泽泻、通草等;活血常用四物、丹参、益母草、泽兰、生蒲黄等。临床上常用于治疗冠心病心绞痛、高脂血症、肥胖症及妇科疾患等。陈老师创立的治疗心肌梗死的愈梗通瘀汤方中即有藿香、佩兰,治疗心肌梗死疗效明显。实验研究亦证明藿香、佩兰可扩张冠状动脉、改善心肌供血。
    11.活血利水法:适用于瘀血证兼有水肿者。由于瘀血内停,阻滞气化,三焦气化失调,肾关开合失常,血化为水;或瘀血阻塞窍道,膀胱决渎失职,小便不利而水湿内停。《金匮要略》云:“血不利则为水。”治疗当活血利水。陈老师常在辨证的基础上加用王不留行、泽兰、益母草、生蒲黄等活血利水之品,治疗心衰、慢性肾炎、更年期综合征等。

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