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当代中医的使命和临床思维方法(3)

时间:2012-9-3 12:57:46 点击:


    而且,中医学也不只是一门临床医学,“上工治未病”是历史对预防医学地位的强调,要有效地防止发生由健康向疾病转化,就要具体观测其生理反应的藏象及其相关输入刺激的养生因素,通过问诊了解其哪些病形及其相关致病因素的历史,才能具体地指导如何“趋利避害”以实现养生保健。
    “证”的理论研究中的第一个问题,是要给“证”以正名,“必也正名乎!”只有从明确证从何来?是什么的证?明确了医学研究的对象,才能给“证”以正名,才能有效地指导证的研究。只有把医学对象正确地理解为疾病和健康互相转化的过程,不再狭隘地理解为静态的疾病;只有把医学对象正确地理解为主体性开放系统,则证是其输出输入的表象信息,不再狭隘地只理解为疾病病变的临床表现。只有正确地理解证是诊察对象,是客观对象系统的表象信息,既不是对象系统本身,也不是对象系统的本质。这样才能正确理解为什么要辨证,辨什么和怎么辨,正确认识证从何来,辨向何去,才能正确认识中医基础理论和中医理论体系,才能正确认识中医学。才能摆脱把中医仅看作经验医学而把理论医学排除出去,把中医仅看作临床医学而把预防排除出去的误解,才能摆脱近代史上中医学术的从属地位,恢复中医学的主体性和提高中医学的主体能力,卓然自立于世界医学之林,与西方医学相互学习和交相辉映。
    (二)关于对象本质问题
    辨证的证,将辨向何去?论治的治,将治向何方?治病必求的“本”是什么?是目标决定论,还是历史决定论,这是关于医学对象的本质问题,是正确认识中医基础理论的根本问题。
    “君子务本,本立而道生”。“本”是关于对象本质的观点或理论模型,“道”是指导认识和实践的思路和方法,“用什么样的方法论,这取决于我们必须研究的对象本身”方法论取决于世界观,决定于有关对象本质的观点,不同的观点有不同的方法,对“本”的不同理解,就产生不同的“道”。因为关于对象的本质的理论模型一经建立,就决定了实践的方向的目标的追求,决定看什么和怎么看?决定怎么办?决定了对实践手段的选择。
    观其脉证的观测对象,是对象系统的表象信息,无论是宏观的或微观的观测所得,都将转化为医生的感觉器官所接受,它还有待思维器官的进一步加工,从理论上把握对象的本质。从观其脉证到知犯何逆。从观到知,是从感性到理性,从现象到本质。从经验事实的实证材料,到理论思维的本质概念,从客观实体到关系规律,是从经验医学上升为理论医学的重要标志和基本要求。
    中医学经历了长期的经验积累,从观其脉证的随证治之,到知犯何逆的随证治之,是向理论发展的重要一步。如果仅是根据“发热恶寒头身疼,无汗而喘脉浮紧,麻黄汤主之”,这还是观其脉证的辨证论治,虽然这是很宝贵的经验。把上述脉证经过理论思维加工,上升为风寒束表的概念,这是知犯何逆的判断结论;是关于对象的理论模型,由此确立疏风散寒宣肺解表的治法,并相应指导遣方选药,这是知犯何逆的辨证论治。
张仲景《伤寒论》中,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,前后两个证字相同而未加区别。证究竟是观其脉证的观测对象,还是知犯何逆的判断结论;是对象系统的表象信息,还是对象本质的理论模型;是“诊”的对象,还是“断”的结果;是感官接受的客观信息,还是思维加工的主观判别。近年来,为摆脱中医仅被视为经验医学的误解,提出“证”是诊断结论,把临床表现总称为症候。或提出“证侯”的概念,认为它是疾病所处一个阶段的病因、病位、病性、病势等的病理概括,是疾病本质的反映。可惜的是这仍然把医学对象仅限为疾病,把知犯何逆的“证候”,与病因、病理、病位为基础的西医疾病理论模型产生类比,被解释为反映某一阶段疾病本质的诊断结论。这是在近代史上以至迄今,很容易用西医理论来解释中医的历史现象。总结这一教训,党中央和国务院最近指出:“对中医的科研问题要重视,要从理论上和实践上加以总结,不能简单地用西医理论来解释中医,不能把中医作为西医的从属,不能用西医来改造中医”。
    早在三十年代,余云岫曾用病因、病理、病位的疾病分类学观点,全面地否定中医的理论和治疗,他认为“阴阳五行、三部九候之谬,足以废中医之理论而有余;治病必求本、用药如用兵二语,足以废中医之治疗而有余”。从莫干尼到魏尔啸的病理学,经过巴斯德、科赫的病原学。以至艾利希的特异性拮抗疗法,形成和发展起来的疾病分类学诊疗思想看来:医学的研究对象是疾病,诊断的任务是识病,疾病的本质是病理变化的性质、部位和原因,确诊的要求是找到病因、病理和病位,这些都是看得见摸得着,这才是科学。治疗的目的是消除病因和纠正病理,这才是治病必求于本。而中医只“讲阴阳五行,不重解剖”,不识病原,不懂病理,怎么谈得上治病必求于本呢?既然不重解剖,不可能精确定位,没有显微观测工具,当然不识病原和不懂病理,也就不可能有特异地消除病因对针对性纠正清理的治疗,岂不是足以废中医的理论和治疗而有余呢?!把“证”从诊察对象上升为知犯何逆的判断结论,认为“证”也是反映疾病的本质,也是病因、病性、病位、病势等病理概括,这不能有力地回答余云岫对中医理论和治疗的非难和否足,因为这还没有能够反映中医特色,没有能够正确揭示中医基础理论。因为只是把“证”从诊察对象上升为知犯逆的判断结论,还没有能够回答究竟是:观什么?知什么?随什么?对于观什么的诊证之道,知什么的判断之道,随什么的论治之道的问题解释。还需要放到高一层次上去解决,即“君子务本,本立而道生”,必须从治病必求于本的“本”的中医理解上去认识“道”。
    中医学在预防医学上提出“养生莫若知本”,在临床医学上提出“治病必求于本”的理论要求,是向理论医学发展的根本标志。从辨证到养生知本和治病求本,就是要从理论上把握。对象的疾病和健康互相转化过程的本质。养生知本的“本”,是实现防病保健的动力机制或根本原因;治病必求的“本”,则是关于由疾病向健康转化过程的转化动力和转化目标。据此,中医学提出了防病保健动力机制的动力模型和治病转化目标的目标模式。这就是正为本,邪为标,即“正气存内,邪不可干”的正,是养生莫若知本的 “本”,也是治病求本的目标模式,从而回答了“治”向何方的问题。而“病为本,工为标”,正为本,邪为标,即病人正气的一“症”,是治病求本的转化动力的理论模型,是诊断意义上治病必求的“本”,从而回答了辨证的证,将辨向何去的问题。
    健康与疾病,都是正邪相争的过程,区别在于健康状态是由于“正气存内,邪不可干”,不是因为没有邪,是因为正气存内使“邪”不能干扰破坏“正”的整体和谐自稳态。而疾病状态之所以“邪之所凑,其气必虚”,因此在正邪关系上,什么是防病和愈病的根本动力或根本原因,是正为本,邪为标。“治病之道,气内为宝”。治向何方?即追求的是“正气存内”的“正”这样一种整体和谐的自稳态,并不要求必须是邪的彻底消灭。“正气”是维持整体和谐自稳态的调节机制,对自稳态及其调节机制的中医模型,就是阴阳五行,即阴阳自和的稳态及其各层次的双因素调节。五藏相关的超稳态及其各系统的多环节调节,五藏阴阳作为调节机制,其调节对象是气血津液。五藏阴阳对气血津液的生成流通和分布的调节,以实现体内的自我更新和自组织,自我调节和自适应的有序稳态。所以称:“生之本,本于阴阳”,治病必求于本,也是本于阴阳。五藏阴阳是中医的自稳态及其调节模型,气血津液是物质能量信息流模型,两个方面共同组成流通和调节的统一,构成中医正气存内“正”的动力机制和目标模式,这是关于防病保健的动力机制,是养生莫若知本的“本”,是治病求本的关于治疗追求的目标模式这个“本”。
    (三)关于研究方法问题
    “证”的理论研究的主攻方向是什么?即研究什么和怎样研究?追在什么目标?研究的前景是什么?解决了“证从何来的对象问题,解决了“治向何方”的目标问题,就要正确解决辨证与论治之间的中介环节,即知犯何逆的理论模型问题。这就是辨证的证将辨向何去,辨什么和怎么辨,为什么这样辨,这是中医理论的核心问题。辨证本身还不能等同于求本,辨证必须进一步发展到求本;治病求本的“正”这个目标决定了关于对象现状中主要看其转化动力机制作为转化的起点。治病的任务是帮助实现愈病的转化,诊断的根本目的应当找出实现愈病转化的内在动力或根本原因,要找出具体区分致病的毒和治病的药的科学根据,这是中医诊断意义上治病必求的本。辨证是诊察,求本是判断,“诊”要发展到“断”,这才是诊断的全部意义。
    在治病实践中,医生(工)的诊治手段与病人自身正气的调节抗病能力的关系,是 “病为本,工为标”;在病人现状的正邪关系上,是“正为本,邪为标”,病人正气的 “症”这个抗病调节能力,是实现愈病转化的动力机制或根本原因,是治疗的依靠力量和服务对象。治病求本的关于对象转化过程的本质,就是要从理论上回答由疾病向健康转化的“动力”和“目标”,给出转化的动力机制和目标模式,这就是“症一正”。从“症”向“正”转化的根本原因,是病人自身正气这个“症”的调节抗病能力,医生的诊治抓住“症”这个本,“病为本,工为标”,“标本已得,邪气乃服”。反之,如果只抓住邪, “粗工凶凶,以为可攻,故病未已,新病复起”,则是因为“标本不得,邪气不服”,这是经历痛苦的错误教训得出的结论。

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