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当代中医的使命和临床思维方法(4)

时间:2012-9-3 12:57:46 点击:


    中医学经历过初期的病邪决定论的治疗学阶段,例如认为“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”;邪气盛则实,于是盛者泻之,但未能十全。例如“治热以寒,治寒以热,方士不能废绳墨而更其道也”,把对象主要看作受病者,其临床表现则全然是消极的病理破坏,从而把拮抗压制疗法当作常规。由于出现了“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒,二者俱在,新病复起”,原有的病依然存在,又添加了新病。王冰指出是于“粗工褊浅,学未精深,以热攻寒,以寒疗热”,或“治热末已而冷疾已生,攻寒日深而热病更起”,或“治之而病不衰退,反因药寒热而随生寒热,病之新者也;亦有止而复发者。亦有药在而除,药去而发者,亦有全不息者。”拮抗疗法的攻邪治疗,制造新病,复发率增高,或停药即发,也有全然无效的。
    “要真正地懂得理论,必须从自身错误的痛苦教训中学习”。中医从自己的痛苦经验中认识到,药物致病的本质是医源性疾病,是因为“治其旺气,是以反也”,是把体内原有机能的亢进这种“旺气”一味压制的结果。进一步认识到风寒热湿燥火等这些邪气盛则实的“旺气”原来“皆根于内”,不是外界致病因素本身,也不全是消极的破坏,是体内原有机能的亢进。把邪气盛则实的旺气,从简单地看作致病刺激及其造成的病理破坏,到认识这些“皆根于内”是“正祛邪”的主体性抗病反应,是认识上的一个重大飞跃。
    因为:“只有有机体才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”;因此“对生命发生影响的东西,都是由生命独立地决定、改变和改造着的东西”。有机体依着生存上的整体和谐功能的需要,对环境刺激因素的干扰,必将调动自身调节机制发动体内原有的机能,以放大系统或正反馈的形式导致原有机能的亢进。这些被称为邪气盛则实的旺气,是“皆根于内”的机能亢进的主体性抗病反应,都是由五藏阴阳通过气血津液的中介所发动的,例如与气有关的有寒、热、郁、火,与血有关的有风、瘀,与津液有关的有燥、湿、痰、水。
    由此在诊断上强调了“谨守病机,各司其属”。例如:“诸暴强满,皆属于风”,而 “诸风掉眩,皆属于肝”;“诸痉顽强,皆属于湿”,而“诸湿肿满,皆属于脾”。刘河间指出:“掉眩收引,闷郁肿胀,诸痛痒疮,皆根于内”。从强直收引的病形,求其抗病反应型式(风),这是所谓“审证求因”;从反应型式的风或湿,求其调节机制背景的或肝或脾,这是各司其属。认证→邪实(因)→正虚(藏)的诊断认识过程,就是从辨证到求改的过程;关键性的观念转变,是对邪实这个因,从外因决定论的刺激和破坏,转变为主体决定论抗病反应。从“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”的外因论,转变为“血气不和,百病乃变化而生”的内因论,归结为体内物质能量信息流的“升降之道”构成“症”的虚实之变。
    病机十九条在各司其属的展开中,把暑字改易为热,并在最后用“疏其血气,令其调达,而致和平”作为治疗的总方针,意味着从诊断到治疗实现全面的观念上的转变。
    李中梓指出;“或补之而血气方行,或温之而血气方和,或清之而血气方治,或通之而血气方调,此治虚实之大法,一部《内经》之关要也”。药治八法,针灸推拿,气功导引,无不着眼于血气调达,即物质能量信息流出入升降的“常守”。因为健康状态的整体和谐自稳,就表现为升降出入“常守”。
    从辨证的“出入之异”,到辨证的“虚实之变”,是诊断意义上的求本;从辨证的 “虚实之变”,到求“正”的升降之常,是治疗意义上的求本。
    辨证的察其出人之异:第一步辨反应的属于病形、疗效还是藏象;第二步因发知受,辨刺激的属于致病的、治疗的还是养生的因素。
    辨证的知其虚实之变:第三步审证求因,辨病形之属于哪种抗病反应型式;第四步,求反应型式的调节机制背景,所谓求其属也;第五步必先五胜,求五藏间的相互作用;第六步求其中介,求反应与调节之间的中介是气、血还是津液;第七步明其时态,处在传变时序中哪个阶段。
    从第三步到第七步是辨症求本的知犯何逆:虚实之变的“虚”,指正气虚,是阴阳五藏调节和气血律液的升降出入;“失衡为虚,不足为虚”。“实”,指邪气盛,是寒热燥湿水火风痰郁瘀等属于主体性抗病反应;“郁则为邪,亢则为邪。”有郁必有不足。有亢必有失衡。“变”,指传变时序,包括五脏传变,六经传变,卫气营血传变,三焦传变和经络传变。知虚实之变的“症”的理论模型,包容了历史各家的辨症成就,是一种调节抗病时态模型病为本,正为本,病人正气的“症”是实现愈病转化动力模型;“因病始知病源之理”,“愈疾之功:非疾不能以知之”,因此具体的“症”才是正确识别毒和药的科学根据。
    从辨证一邪实一正虚的求属之道,李中梓指出:“求其属者,求其本也”;王履认为: “属也者,其枢要之所存乎!”针对拮抗攻邪治疗,由于“药在而除,药去而发,亦有全不息者”因而追求“苦寒频岁而弗停,辛热比年而弗止,犹恐药未胜病,久远期之”,这样导致药物病之所以如此“数见者,得非粗工不知求属之道以成之欤?!”指出药物公害的根本原因,是只知病因病理而不知从辨证到求本的这一“求属之道”。进一步强调了 “端本澄源,中含至理;执其枢要,众妙惧呈”。之所以“中含至理”因为揭示了抗病愈病的动力机制,这包含着中医基础理论这个“本”。之所以“众妙俱呈”因为求属之道,找到了具体识别毒和药的科学根据,从而为药物病的医源性,从诊治原理上找到了原因和出路。实现了医学观念的根本变革。
    通过辨证的出入之异,知症的虚实之变,求正的升降之常。由于“只有有机体才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”,主体性反应必须以机体的自稳调节为媒介,因而通过辨证的出入之异,可了解其反应性的特征,通过反应特征可知其调节机制及其稳态特征。通过辨证的模型方法,从感性到理性,从现象到本质,形成关于医学对象的理论模型,然后才有可能把中医学从宝贵的经验上升为科学。形成自己的理论体系:
    1.通过对生理反应的“藏象”的观测,“由象知藏”,形成关于正气存内的“正”的理论模型。
    2.通过对临床表现“病形”的观测,“由形测症”,形成关于病人正气的“症”的理论模型,建立和发展中医辨症分类学的诊疗思想体系。
    3.通过正气存内的“正”的理论模型建立,才有可能“察阴阳之宜,辨万物之利”。形成中医养生学理论。
    4.通过辨症分类学理论模型的建立。在辨证中“由效识药”,形成“有是症,用是药”的药症相关的知识,建立相应的药物方剂的针灸推拿等治疗学及其疗效理论。
    5.通过辨症分类学理论模型的建立,才有可能在辨证中“因发知受”,逐步积累与此“症”相应的有害因素的认识,发展中医的病因学理论。
    “科学的职能是总结客观世界的知识,并使之系统化”。因此“科学就是不同时期、不同地点所系统化了的这样一种知识”。西方医学是科学,中国医学也是科学。科学发展水平的标志在于它的系统化程度,张仲景在勤求古训、博采众方基础上编撰了《伤寒论》;吴鞠通综合古今,包括把叶天士的案例组织起来,著《温病条辨》,分别从寒温的传变规律上,提高了证的理论研究的系统化程度。
    今天的任务,证的理论研究仍然是提高它的系统化程度,提高中医理论的组织化水平和整体性,因此:
    1.要积极利用先进的科学技术和现代化手段,丰富深化“证”的观测内容,以为进一步思维加工的实证材料。
    2.重视从辨证观测到辨症求本过程中,理论思维的重要作用,因为“一个民族想要站在科学的最高峰,就一刻也不能没有理论思维。”
    3.中医学面临新的理论综合,面对疾病谱和人口谱的新变化,综合新的防治实践经验,综合生命科学研究中各个层次发现的新事实,认真借鉴近代西方医学发展的成功经验和失败教训,以为“他山之石可以攻错”。
    4.欲求融合,必先求我之卓然自立,要综合我国传统科学的思维方式和研究方法,抓住调节抗病时序理论模型这个主体,建立健全中医学的科学规范,不断提高中医学的主体能力,才能兼收包容古今中外的成就。
    医学未来学的展望认为:“一旦把调节机制和抗病反应机制的一般活动原则搞清楚,就意味着医学的发展具有质的飞跃”。中医证的理论研究内容,代表着医学发展的未来方向,关健在于“执其枢要”,讲究“求属之道”,抓住地球上进化得最高级复杂和高度有序的自稳度调节机制,中医“证”的理论研究,必将为世界医学和生命科学的发展作出自己的贡献。


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