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邓铁涛教授治疗重症肌无力之经验总结

时间:2012-8-31 14:47:17 点击:

  核心提示:邓铁涛教授从50年代起就开始应用脾胃学说指导重症肌无力。几十年积累了丰富的临床经验,经历了一个继承、发展和提高的过程,逐渐形成了自己的观点。邓老认为:重症肌无力之病机主要为脾胃虚损,且与五脏相关。辨证...

    邓铁涛教授从50年代起就开始应用脾胃学说指导重症肌无力。几十年积累了丰富的临床经验,经历了一个继承、发展和提高的过程,逐渐形成了自己的观点。邓老认为:重症肌无力之病机主要为脾胃虚损,且与五脏相关。辨证论治主张从补脾入手,执简驭繁;遣方用药则重用黄芪,独具特点;并经常强调要树立信心,坚持久治,重症肌无力是可以治愈的。现将临床侍诊所得及邓老既往经验之整理,作一总结。
    1、 释病机,脾胃虚损,五脏相关
  邓老潜心于东垣脾胃学说之研究已达20余年,对东垣脾胃之论既重继承,又重发展且善融汇各家之说,故对重肌无力之认识,有其独到之处。邓老熔《难经》虚损之说与东垣脾胃学说于一炉,认为重症肌无力与脾虚有关,但又与东垣所论之一般中气不足不同,而是因虚损致损,实为脾胃虚损。因脾胃居中焦,乃后天之本、气血生化之源、气机升降之枢。脾胃健运则饮食水谷能化生精微,源陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,内而五脏六腑、奇恒之府,外而四肢百骸、肌肉皮毛筋脉,皆得其养,形体始壮,神气乃昌。然或先天禀赋不足,或饮食饥饱失节,或形体劳倦内伤,或疾病失治误治,或病后失于调养,均要导致脾虚,甚则由虚致损。《难经.十四难》曰:"脏真濡于脾",此五脏相关之理也,先哲多引而未发。邓老独提出五脏相关学说,并论之甚详。邓老认为:从五脏相关之观点分析,重症肌无力的病机主要为脾胃虚损,此乃主要矛盾,亦为矛盾之主要方面。脾胃虚损则气血生化之源不足,肝乃藏血之脏,开窍于目,化源匮乏,肝血不足,肝窍失养,故重症肌无力除眼睑下垂外,常见复视斜视,是为脾胃虚损累及于肝。肾主藏经,"五脏六腑之精,皆上注于目而为之精"(〈〈灵枢.大惑论〉〉),今脾胃虚损水谷饮食不化生精微藏于肾,肾精不足,精明失养,则视物易倦。脾胃为气机升降之枢,气出于肺而根于肾,需脾于中间乾旋转运,使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则或枢机不运,聚湿生痰,壅阻于肺;或脾病及肾,肾不纳气,气难归根;甚或大气下陷,而出现气短不足以息,或努力呼吸,有似呼喘,或痰涎壅盛,气息将停,呈危在顷刻之肌无力危象。可见此时乃脾胃虚损,累及肺肾两脏使然。至若吞咽困难、构音不清,也莫不与此有关,个别重症肌无力患者尚有心悸、胸闷诸证。晚近的研究揭示重症肌无力可能伴有心功能损害,则是由于脾胃虚损、心血不足所致。 
  上述病机分析表明:重症肌无力之病机主要为脾胃虚损,由于五脏相关,脾胃虚损可进一步累及他脏。当然,心肺肝肾的病变,也可以反过来影响脾胃,形成相互影响,错综复杂的多维联系。然而其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节,这就是辨证论治的着眼点。 
    2、 论证治,辨病辨证,执简驭繁
  邓老强调,重症肌无力之辨证论治,必须既辨证又辨病,由辨病又再进一步辨证,通过辨证-辨病-辨证不断地深化。根据上述病机的认识,邓老认为重症肌无力辨证为脾胃气虚之证,辨病当属脾胃虚损之病,尤应注重"虚损二字",这对指导论治有重要意义。因虚损当补,虚损难复,需久治主能收工。在辨证辨病的基础上,进一步辨其五脏相关之证,以便抓住脾胃气虚这一主要矛盾,适当照顾其他兼证,打破脾胃虚损这个中心病理环节,使其他次要矛盾迎刃而解。至于重症肌无力病程中出现外感表证或危象等,次要矛盾上升为主要矛盾时,则又需权衡其标本先后缓急,随宜外理了。 
  邓老认为,不能辨证论治与辨证分型等同起来,有些人以为言辨证就必须分型,其实是一种误解。因为疾病的发生发展是千变万化的,并不能以几种分型印定眼目。即以分型而言,其本身也是不确定的。如果说,人们对疾病的认识,从辨证模糊到辨证分型是一种境界,那么,从辨证分型发展为抓主要证候(主要矛盾,其他随证治之)的辨证自由则是辨证的更高境界,是辨证分型的发展和升华,意味着从必然王国进入自由王国。解放初期,邓老运用脾胃学说治疗重症肌无力,认识还是模糊的,以后也曾作过辨证分型的探索。在几十年的临床实践中,邓老体会到应用〈〈难经〉〉虚损理论结合东垣脾胃学说,能更深刻地认识重症肌无力的病机,有助于抓住重症肌无力的主要矛盾,终于从辨证分型中超脱出来,进入了辨证分型自由的境界。这是值得重视的学术经验。
  既然脾虚是重症肌无力的主要矛盾,根据《难经》"虚则补之""损则益之""劳则温之"之旨,脾胃虚损,五脏相关,当以补脾益气为治疗大法。邓老在长期的临床实践中体会到,用补中益气汤治疗重症肤肌无力本甚对症,但以通常之剂量,往往效果不明显。究其原因,乃对虚损这""字认识不足故也。有的人将重症肌无力分为若干个证型,各型又有不同方剂,表面上看起来很灵活,而实际上未抓住脾胃虚损、五脏相关之要点,邓老经过反复的实践、探索、总结,针对重症肌无力脾胃虚损之病机,摸索出以补脾益气治本贯穿始终,间用治标的一套治法,制强肌健力饮以统治之,并据五脏相关之理,随证加减以治其兼证。
  强肌健力饮由黄芪、五爪龙等药组成,方中重用黄芪甘温大补脾气,尤妙在五爪龙一味粤人呼之"南芪",该药具北芪之功而性缓,补而不燥,于重症肌无力需大补脾气者,尤为相宜。此方来源于东垣补中益气汤,但又与补中益气汤有所不同,东垣原方药量偏轻,着意在升发脾阳,使脾得健运而补中气,强肌健力饮中黄芪之用量较大。乃专为脾胃虚损之病机而设,由于药量不同,虽然只增五爪龙一味,而益气之力成十倍增加,故为统治重症肌无力之主方。凡重症肌无力见眼睑下垂、复视斜视、四肢无力、咀嚼乏力、吞咽困难、或肌肉萎缩者,均可以此方治之。临床实践证明疗效甚佳。在临床运用时,可根据具体病情,略作加减。
  复视斜视明显者,为脾胃虚损,兼肝血不足,可加何首乌(制)以养肝血,或加枸杞补肾以养肝。 
    伴抬颈无力或腰背酸软者,为脾虚及肾,加枸杞子、菟丝子以补肾,或狗脊以补肾壮腰。
    腰酸、夜尿多者,加杜仲、桑螵蛸,固肾缩尿。肾阳虚明显者,酌加巴戟、淫羊藿。
    口干、口苦者,加石斛以养胃阴。
  吞咽困难,或吞咽不适者,以枳壳易陈皮,加桔梗,一升一降,以调畅气机。
  舌苔白厚或白浊,为脾湿不化,加茯苓、苡仁以化湿。
  咳嗽痰黏,加浙贝以化痰,或以三蛇胆贝末冲服,甚者可予猴枣散。
  烦躁失眠或夜寐多梦者,加酸枣仁养心,夜交藤安神。
  以上乃治重症肌无力之常而非其变。对于其变证,邓老也有丰富这经验,治疗常收到预期效果,兹略举一二。 
    2、 1重症肌无力兼外感
  证见鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽痰黏,此时本缓而标急,当先治其标。邪之所凑,其气必虚,邓老认为重症肌无力乃脾胃虚损,纵有外邪,亦是乘虚而入,但补其中,益其气则外邪自退。一般不必妄自攻邪,攻则虚者愈虚,变证丛生矣。邓老常用轻剂之补中益气汤原方,酌加希莶草或千层纸或浙贝,二至三剂即可获效,为本病兼外感者立此一法。

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