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查玉明临床应用当归拈痛汤经验

时间:2012-8-31 15:43:07 点击:

  核心提示:当归拈痛汤是金代李东垣的老师张元素所创立的。今人所见出自于李杲所著《兰室秘藏腰痛门》云:“治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸隔不利。”方中用羌活透关节,防风散风湿,为君药。升麻、葛根引清气上行,散肌肉...
    当归拈痛汤是金代李东垣的老师张元素所创立的。今人所见出自于李杲所著《兰室秘藏 腰痛门》云:“治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸隔不利。” 方中用羌活透关节,防风散风湿,为君药。升麻、葛根引清气上行,散肌肉间风湿,白术甘温、苍术辛温,可健脾燥湿,为臣药。湿热合邪,肢节烦痛,用苦寒之苦参、黄芩、知母、茵陈而泄之;血变不流则痛,以当归辛温散之,甘草补养正气,使苦寒不致伤脾胃,为佐药。治湿不利小便非其治也,配猪苓、泽泻甘淡咸平,导其湿浊,为之使也。立法依据“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”组方合理,配伍精当,功能确切。
    适应证:凡湿热相搏、湿热互结为湿邪毒热,表现为胶节烦痛、肩臂沉重,或遍体肿胀疼痛,膝踝关节漫肿作痛、皮下红斑,或长期发热不去,或全身性疮疡溃破、苔黄厚腻、脉弦滑或弦数,用之用之屡验。随症加减:皮下红斑加赤芍、连翘;下肢肿甚加防己、黄柏;足踝肿胀加防己、川牛膝;关节红肿热痛,伴有发热者加金银花、连翘。
    (一)结缔组织病(红斑狼疮、皮肌炎)
    凡证属湿热互结、湿邪毒热、湿热郁一、瘀血内阻、空滞肌肤经隧之间者,其临床表现为:全身肿胀,下肢明显,关节痛著,大便不实,尿少赤黄,或长期发热不解.身体沉重,胸腹痞脱病夫心肌受累,或肾功能衰退者。
    病案举例:刘某,女,35岁,干部。初诊日期:2000年5月。主诉:发热反复经年。全身肿胀、肢节烦痛,经多方医院诊为“游走性脉管炎’。“多发性静脉炎”、“类风湿”等,经治无效,后诊为“败血症”而入院。肝功及尿检查均有异常,最后会诊,确诊为系统性红斑狼疮。住院1年病情日益加重,意识朦胧,曾两次发出病危报告、向单位及家属交待病情,安排后事,遂邀中医会诊。四诊检查:全身肿胀异常,皮肤绷紧,目不能开,颈强神昏,尿赤短少,舌胖苔厚腻,脉滑数有力,壮热,体温在38.5℃一40℃之间,持续不下。辨证分析:湿胜则肿,湿郁则热,热胜则痛,湿、热、痛是本病的特点。湿淫于内则身重烦痛;湿滞阳明,从热所化,阳郁于内则发热;浊阴L冒则神昏头重,“诸痉项强,皆属于湿”,湿邪确凿。此乃湿热里结证。治当利湿清热、消肿解毒。采用当归拈痛汤加减,当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、银花25克、连翘15克、滑石15克。经服30-40剂,湿除肿消、热退痛止。上下分消其湿,诸症平复,痊愈出院。
    按语:本病证候系“湿病’范畴。朱丹溪指出:“六气之中,湿之为病,十之八九”。示明湿邪致病临床极为多见。此病例湿热之邪并重、充斥表里、弥漫三焦,溢于全身为肿,滞里则热,热胜则痛著。湿为阴邪,其性重浊,感之始头重如裹,项强而肿胀。内湿羁留则脾虚不能运化,外湿郁久而化热。采取利湿清热法,上下分消,内通外泄,使空滞之湿邪得以宣通,收效甚捷。
    (二)过敏性皮肤丘疹
    慢性肾功能衰竭的患者由于肾功能受损,肾小球滤过率下降,体内毒素不能完全排出,一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹,丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、病痒。此为毒热蕴于血分,渗于肌肤,发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。
    病案举例:刘某,女,60岁,初诊日期:2000年5月。主诉:患者入院前2个月发现尿蛋白(十十),血肌酥585Pmol/L,当地医院诊断为“慢性肾功能衰竭”,服多种中西药后,颜面、双上肢皮肤出现丘疹且搔痒,血肌酐608Pmol/L。住院时患者除皮肤丘疹外,还有周身乏力、纳差症状,舌质淡红、苔腻微黄,脉细微数。治疗拟“急则治其标”为原则,用拈痛汤加四物汤化裁。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、生地黄20克、川芎15克、赤芍15克、苦参15克、白鲜皮30克。服药7剂后,丘疹明显减轻,因患者肾功能不全,续用上方减生地黄、川书、赤芍,加蝉蜕15克、砂仁15克、大黄10克、桃仁20克、枳实20克、土茯苓50克。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾功能衰竭,皮肤丘疹未发。
    (三)过敏性紫癜性肾炎
    查老认为,过敏性紫癜性肾炎可因湿热之邪蕴结于血分,迫血妄行,血溢于脉外,渗于肌肤,发为紫斑;湿热循经下侵于肾,损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。
    病案举例:李某,男,56岁,初诊日期:2004年10月09日。主诉:因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜,舌尖红、苔腻微黄,脉弦微数。尿常规:蛋白(十),红细胞10~15个/HP。治疗用拈痛汤加入清热凉血剂。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、藕节15克、生地黄20克、白茅根30克。用药 14剂后皮肤紫癜完全消退,尿检:蛋白阴性,红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20克,小蓟25克。服药后无新出紫癜,上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发,复查尿常规正常。
    (四)风湿性关节炎
    风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴,使用本方治疗,则与原著相符。主治:湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛,或肢节红肿,或全身痛,风湿结节硬痛红肿,或红斑痒甚,伴周身沉重,口渴不欲饮,尿黄,心烦胸闷,舌质红、苔黄腻,脉滑数。治以清刊湿热、宣通经络。
    病案举例:周某,男,46岁,2003年3月初诊。患者3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时,次日下午出现周身肢节疼痛,左侧肘关节红肿热痛,口渴不欲饮,尿黄,心烦,舌质红、苔黄腻,脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络,方用拈痛汤加减。处方:当归20克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄柏15克、黄芩15克、升麻15克、防风10克、甘草10克。服药10剂后,左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻,继眼10剂,上述症状消失。2年后随访,未再复发。 


 来源:网络
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