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陈可冀老师治疗冠心病的临床经验(2)

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

    (二)审症论治,药随症转
    血的运行无处不到,故人体各处皆可发生血行瘀滞的病理变化,瘀滞的部位不同,临床症状也不相同,因此,治疗血瘀证除应审因论治,辨别寒热虚实外,还应结合病变部位及主症特点进行辨证施治。
    1.通窍活血法:适用于邪气入内,蒙闭清窍之瘀阻清窍证。如头痛、痴呆、脑血管意外、脑肿瘤有瘀血症状时,常用通窍活血汤加减,药用赤芍、川芎、桃仁、红花、郁金、丹参、琥珀、菖蒲等。并结合寒热虚实及是否挟痰、挟风等的不同,分别采用温开、凉开、化痰、祛风等法进行治疗。
    2.通下活血法:适用于腑实兼有瘀血者,亦可用于瘀血停滞下焦,或滞血积留日久,或月经闭而不行,其体质尚强者。通下活血,应中病即止,防破血药服用日久伤正。方选桃仁承气汤祛瘀行血、通里攻下。其攻下药大黄本身即有活血化瘀作用,用之有荡涤热结、祛瘀生新之效。陈老师临床常采用此法治疗高血压病、脑血管意外兼有便结者。
    3.活血通络法:适用于病久入络者,或瘀在经络关节等症。叶天士云:“经几年宿病,病必在络”, 并认为虫类药迅速飞走,升降搜剔,使血无凝着,气可流通。陈老师常遵叶天士之法,在辨证的基础上加用地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出。因风寒湿而致经络闭阻、周身关节疼痛者,常用身痛逐瘀汤化裁。

    (三)遣方用药、法度井然
    在临床应用活血化瘀方药治病时,除遵照中医辨证施治的一般性原则外,陈老师还根据气血的生理、病理及病因学特点遣方用药。
    1.调气与活血
    《寿世保元》云:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血滞,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。陈老师临床遣方用药特别强调治气血病应先阳后阴、先气后血。正如《温病条辨•治血论》所言:“血虚者,补其气而血自生;血滞者,调其气而血自通;血外溢者,降其气而血自下;血内溢者,固其气而血自止。”即“调气为上,调血次之。”调气之法,陈老师常用的有顺气、开郁、降气、补气等。此外,他在临证时还根据邪正之盛衰,或补而通之,或行而通之,使通在理血之先,补在养血之上,以更好地发挥祛瘀作用。
    2.扶正与祛邪
    临床上单独的血瘀证一般属于实证的范畴,多由寒邪凝滞,或热邪熏蒸,或肝气郁结所致。但瘀血日久也可致虚,如寒证血瘀日久不愈,常导致阳气虚衰而成为阳虚血瘀;热为阳邪,易伤津液,故热证血瘀亦可兼有阴液不足。因此,治疗寒证血瘀,宜温阳散寒与活血合用;而热证血瘀宜清热滋阴与活血合用。对于虚实夹杂之血瘀证,当注意扶正祛邪,使邪去正安。在使用活血化瘀药时,一要注意气血阴阳亏虚可致血瘀,此当注意扶正,以补其不足,益其所损,补寓于通;二要注意血瘀日久亦可致虚,因瘀血而致血虚者,要大胆使用祛瘀之品,瘀血一去,新血自生;三要注意人身之气血宜和而不宜伐,血宜养而不宜破,使用行气破气之峻猛药,只宜用于气滞初期,且只宜暂用,不能一破到底。要在气滞已通之时,即停用破气行气之品,后以调气、补气收功;使用活血逐瘀之峻剂,亦不可一投再投,应中病即止,或以养血和血之剂收功。
    3.有是证用是药
    活血化瘀疗法被广泛应用于临床各科,陈老师强调要掌握好活血化瘀法的临床适应症。临床上不论何种疾病,凡有固定性疼痛,或肿块,体表血管异常及肌肤甲错,精神异常,肢体麻木或偏瘫,月经紊乱,舌质紫黯、有瘀斑或瘀点,脉涩或结代,或实验室检查有血液流变性异常及微循环障碍者均可以施以活血化瘀治法。诸症不必悉具,只要抓住少数几个重点症状即可,有是证必用是药,但切忌滥用活血化瘀药。一般来说,无瘀象者均应慎用;体弱无瘀者,则尤当倍加谨慎,以免耗伤正气,或变生它证。
    一、冠心病心绞痛
    (一)首辨寒热虚实
    《临证指南医案》胸痹一节,曾归纳叶天士的经验认为“胸痹无热证”,陈老师认为这些见解似欠全面。冠心病乃本虚标实证,其心绞痛的发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。胸痹中的热证并不少见,由于冠心病多见于中、老年人,吸烟及合并高血压者很多,除有胸闷症状外,患者常感心前区烧灼样疼痛,面红赤,口干口苦,舌燥,大便干,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑或涩等,证属“痰热内阻,夹有瘀血”。是由于胸阳痹阻,气血瘀滞,痰浊内阻,瘀久化热;或痰浊血瘀耗气伤阴,阴虚内热所致。治疗心绞痛热象偏重者,陈老师常用小陷胸汤和凉血活血药,或用四妙勇安汤加减;偏寒痛者,痛时肢冷汗出,面色苍白,脉迟,以温通类方药如苏合香丸较宜;偏虚痛者,形气较虚,动则心痛诱发或加剧,心悸气短,疲倦乏力,舌胖有瘀斑,苔白,脉细弱无力,常用生脉散、保元汤合活血药调治,或用补阳还五汤化裁;偏实痛者,形体俱实,易激动,苔黄或燥,脉弦有力,常用血府逐瘀汤理气活血。
    (二)注重脏腑间的相互联系
冠心病心绞痛发作的直接原因是心脉瘀阻、心肌缺血缺氧,但引起心脉瘀阻的原因却是多方面的,气滞、痰浊、寒凝、热结、心脉挛急,或心脏气血阴阳亏虚等均可引起,临床以多种因素相互影响、交杂为患者较多。本病病位在心,但却往往和其他脏腑功能低下或失调相关。《难经•六十难》云:“其五脏气相干,名厥心痛”,较好地说明了心痛与其他脏腑的关系。因此,陈老师在治疗冠心病时常不独治心,而是依据脏腑相关理论,通过调整其他脏腑阴阳气血的偏盛偏衰达到治疗心痛的目的。
    1.注重心胃同治
    临床上不少冠心病心绞痛患者,心绞痛每于餐后发作,或餐后规律性地发生各种心律失常。现代医学认为,饱餐后发生心肌缺血,反映病人的冠状动脉储备能力极差。患者往往在餐后20~30分出现心前区疼痛,伴胸脘痞闷、恶心、纳呆等症。中医临床从调理脾胃入手,不仅可以改善临床症状,部分病例心电图心肌缺血的改变亦可随之好转。
    脾胃与心有经络相连。足太阴脾之经脉,属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中。”《素问•平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,常于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”虚里即心尖搏动处,可见心与脾胃关系密切。脾病,气血生化乏源,不能上奉于心,心失荣养;或营卫、宗气生成不足,胸中阳气式微,不能贯注心脉,血脉凝泣不通;或脾失健运,不能运化水谷精微以营养四肢百骸、五脏六腑,酿生湿浊,循经上逆胸中,痹阻胸阳、阻滞心脉而致胸闷心痛。正如《素问•太阴阳明篇》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”至于胃发生病变时,因“脉以胃气为本”,“胃为水谷之海”,故心胃相互依赖,相互影响。因此,胃病则不能受纳腐熟水谷,宗气不利,胃之大络阻滞,虚里痹阻,心脉受阻以致心痛发作。
冠心病心胃同治法首载于《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》,“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”此处之人参汤,即是温补脾胃的方药。其次象橘枳姜汤,亦是从脾胃论治胸痹的方药,只是后者是通过和胃降逆,达到调理气机,振奋中阳,驱除胸中寒邪之目的。临床上陈老师遵仲景之法,从调理脾胃,斡旋中州入手,治疗冠心病心绞痛每获良效。脾胃虚弱,气虚不运,证见心前区隐痛,时作时止,心悸气短,动则尤甚,倦怠乏力,食少纳呆,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉细弱或结代者,治以健脾胃、补中气,中气盛则宗气旺,心脉自通,方选保元汤加瓜蒌、薤白、丹参;若有清阳不升、中气下陷之证,则予补中益气汤加味。本证虽有心痛、气短等证,但此乃气虚无力运行血脉所致,宜慎用行气破气之品。正如《罗氏会约医镜》所云:“凡常人之于气滞者,唯知破之散之,而言补以行气,必不然也,不知实则气滞,虚则力不足运动其气,亦觉气滞,再用消散,重虚其虚矣。”若气血两虚,脉道不充,血行滞涩,心失所养,证见胸痛隐隐、心悸、怔忡、气短、胸闷、眩晕健忘、失眠多梦、面色无华、唇甲色淡、舌淡暗苔薄白、脉细弱涩滞者。治以健脾益气、养心安神,陈老师常用归脾汤加减。此型注意不可过用活血祛瘀消滞之品,当知养血以行血,使气旺血足,脉道自可充盈调畅。若气虚中寒,或中阳虚衰,阴寒内盛,上逆心胸,或素体脾胃阳虚,复感寒邪而致胸阳痹阻,心脉挛急,心血瘀阻,证见猝然心痛如绞,冷汗出,每因寒冷诱发或平素胃脘冷痛,喜温喜按,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉迟者。治用温中散寒,健脾益胃,通络止痛法,常选附子理中汤加味。若脾胃虚弱,湿浊内生,阻碍气机,痹阻胸阳,血行不畅,症以胸部闷痛为主,伴见胸脘痞闷、纳呆呕恶、头晕头沉、便软不爽、苔腻脉滑者。临床应辨证属湿浊、湿热亦或痰浊、痰热之不同。湿浊内盛、脾失健运者,予芳香化湿、行气和胃,方选平胃散加味;湿热中阻者,予宣畅气机、清化湿热,方以三仁汤加减;痰浊痹阻者,以瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤进退;偏于痰热者,则予黄连温胆汤加减治疗。

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