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陈可冀老师治疗冠心病的临床经验(3)

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

    2.补肾固元
    肾为先天之本,水火之宅,内藏元阴,五脏之阴非此不能滋,心血靠肾精化生而补充。又内寄元阳,为一身阳气之根本,五脏之阳非此不能发。若肾阳亏虚,不能温煦五脏,心脾之阳气亦为之不足。心阳亏虚,血不得运;脾气失温,气血生化乏源,营亏血少,脉道不充,血行艰涩,均可发为心痛。冠心病心绞痛多见于45岁以上的中老年人,“人年四十,阴气自半”,“八八肾气衰”,故冠心病患者心肾气虚或阳虚证候常较突出。因此,陈老师在治疗中非常重视补肾固元这一环节:偏于肾阳虚者,常用保元汤加仙灵脾、菟丝子冲服细辛、沉香各0.5克,温补心肾;偏于肾阴虚者,常用左归丸、首乌延寿丹加减治疗。临证即使没有肾虚症状,亦常于方中加仙灵脾、菟丝子、枸杞等温润之品,以补先天、化气血、运血脉。
    3.注意调畅肝气
    肝主藏血、疏泄,以血为体,以气为用,与人体气血息息相关。明代《薛氏医案•求脏篇》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”强调肝气失调可致心病。肝的疏泄功能失常,气机失畅,气结则血脉运行不畅;若肝气郁结,日久化火,郁热伤阴,心失所养,脉道不充,血行艰涩;或肝气横逆犯脾,脾失健运,湿浊内生,痰火扰心,烁血为瘀,皆可致发心痛。此外,肝主筋脉,肝气郁结,亦可致心脉挛急而发心痛。临床患者多因情绪变化而诱发或加重心前区疼痛,伴胸闷、气短、善太息、胁痛等。对痛随情绪变化而加重或变频,伴两胁不适者,陈老师常予以疏肝调气、活血化瘀治疗,以“疏其血气,令其调达。”临床陈老师常用疏肝解郁汤加减(柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、泽兰)治疗。瘀血明显者则予血府逐瘀汤或通窍活血汤以理气解郁、活血止痛;夹痰湿者常合用通阳宣痹之瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤;兼有肝阴不足者,常与柔肝安神的酸枣仁汤或杞菊地黄汤合用;肝肾阴虚者,予一贯煎加减。

    (三)分期分型病证结合辨治
    冠心病心绞痛病机多属本虚标实,治则可以“扶正祛邪、标本兼顾、通补兼施”概括之。但在本病的不同时期,本虚标实的轻重缓急常有不同,临床症状变化难测,表现极其复杂。如何根据冠心病心绞痛发生发展过程中的虚实变化遣方用药,成为中医临床能否取得疗效的关键。陈老师临床治疗此病,强调按疾病的不同发展阶段,根据疾病的病因、病性、病势病证结合论治。
    1.心绞痛发作期:
心绞痛发作时,病机以气滞、血瘀、寒凝、热结为主,此时治疗应以芳香温通、急开其痹为***,以使通而不痛。开痹之法,首推芳香温通类药物,其气味芳香,性善走窜,既有通脉宣痹之力,又有较快解痛之功。中成药如苏和香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服。但芳香温通药不宜过用久服,以免耗伤心气、心阴,必要时常以保元汤加圆肉、柏子仁、酸枣仁、远志等药温阳散寒,安神通脉。心痛频繁发作间期,陈老师则常选用活血化瘀或豁痰宣痹类药物治疗,使血脉流通,从而达到缓解疼痛之目的。这类方药缺乏较速解痛之功,宜在心痛标急得缓后使用,活血通络,豁痰宣痹,标本同治。活血化瘀常用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤、失笑散(生蒲黄、五灵脂)、乳没片、元胡沉香末、沉香郁金粉、三七粉等。兼见寒凝或阳虚者,加用通阳或温阳之品,如桂枝、薤白、细辛、仙茅、仙灵脾等;寒重者可用附子、肉桂等大辛大热之品,以急散其寒,温通经脉;痰瘀痹阻者,则豁痰与宣痹并用,以开豁胸中痰浊,宣达胸中阳气,使血脉畅通,通则不痛,常加用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片以及进食葱蒜薤等定痛,陈老师临床体会薤蒜确有“走上焦,通心阳,泄浊阴,开胸痹,散结气”等作用,平素胃寒者更合适。若痰浊化热而见痰热证候者多仿黄连温胆汤意。中国基层医疗网 整理
    1.  心绞痛缓解期:
多为慢性冠状动脉供血不足,中医治疗应以减少或防止心绞痛复发为目的,治宜标本兼顾,补通兼施。补为治本之法,旨在调脏腑气血阴阳之偏盛偏衰,如益气温阳、滋阴养血等。通为治标之法,旨在宣通脉络之痹阻,其活血化瘀法尤为常用。但临证时应根据临床症状之不同,分别采用理气活血、化痰活血、温阳活血、祛湿活血等不同,并根据心绞痛的不同类型病证结合辨治。
    (1)  自发型心绞痛(包括变异型心绞痛)
自发型心绞痛是由于冠状动脉痉挛、局部血流供应减少所致的心绞痛。与劳力型心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长、程度较重、不易为硝酸甘油缓解,胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。变异型心绞痛患者冠状动脉造影显示,正常冠状动脉者占10%~20%,冠状动脉严重狭窄者占50%~70%,冠状动脉痉挛发生率随粥样硬化程度的加重而增加。现代医学治疗此病主要应用硝酸酯类药物及钙拮抗剂扩张冠状动脉、改善心肌血供,药物无效者则考虑行介入性冠状动脉手术治疗。自发型心绞痛和中医的“厥心痛”、“卒心痛”等病临床表现较为相似,临床治疗通常采用温阳、活血、舒肝、通脉等方法,但疗效多不满意。陈老师治疗自发型心绞痛遣方用药独具匠心,每见良效。
    ①温通心阳、重在培元
    自发性心绞痛患者临床多表现为阳虚寒凝症状,如胸痛剧烈、常在夜间或感受寒邪时发作,平素畏寒肢冷、体乏无力、胸闷气短,舌质紫暗、脉沉弦或弦紧等。陈老师认为此病阳虚虽多以心阳虚、血脉凝滞为主,但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱,不能温煦心阳,寒邪侵其虚处、客其心脉,则引发心痛。陈老师治疗此类患者,多主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛立法,尤其注重温补心肾之阳。临证处方,即使无肾阳虚症状,亦多加温补肾阳之品。善用甘温辛润药如淫羊藿、补骨脂、山萸肉、菟丝子、巴戟天等,配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。不主张用姜、附等辛热之品,以防辛燥耗散伤阴。常用保元汤加减,方为:人参6~10克(先煎兑入)、生黄芪30克、桂枝8~10克、白芍30克、川芎10克、生甘草5克、淫羊藿15克、菟丝子15克。若症见畏寒肢冷、腰酸腿软、小便清长、舌淡胖、脉沉迟者,属肾阳亏虚为主,可加熟地、附子等以阴中求阳,附子用量为熟地的1/3~1/4;若兼脘腹胀满、便溏、纳呆,属脾阳不足为主者,可加干姜、砂仁、香附以温运中州、理气化滞。运中州加香附,意在理肝气、调气血,使气血调畅,湿浊易化。若以胸闷为主、感寒诱发者,多为心阳不宣、气血凝滞,加瓜蒌、重用薤白、桂枝以通阳宣痹。瓜蒌、薤白在方中均可用至30克左右。薤白辛而不燥,善通阳气、散结气,与桂枝合用易取温心阳、散寒邪之效;心绞痛发作频繁、舌质紫暗或有瘀斑者,则用上方冲服复方血竭散(血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡)治疗,以补虚理气、活血定痛。胃不和者,去血竭、琥珀;若为寒凝血脉、疼痛剧烈、唇甲灰暗或青紫、脉弦紧者,则加重附子、桂枝用量,同时配伍芳香温散之品。待凝寒散、结滞祛,再用甘温补益之法,缓图治本。

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