您现在的位置:首页 >> 名老中医 >> 名医名方 >> 内容

陈可冀老师治疗冠心病的临床经验(4)

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

    ②解郁升阳,善用风药
    冠心病自发性心绞痛常和情志抑郁不畅有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁。常伴见胸闷、善太息、两胁不舒等症,疼痛多在清晨5~7点或情绪波动时发作。陈老师认为肝藏血,主筋、主疏泄,而卯时为肝所主,肝木当旺,阳气升发之时,若肝气郁结,疏泄、条达、宣散功能失常,阳气升发无力,不能温养筋脉,可致心脉挛急作痛;此外,情志抑郁,失其疏泄,气机郁滞,脉络阻滞亦能作痛。治当疏肝解郁、升阳解痉。陈老师常用疏肝解郁汤加减治疗,方用:柴胡12克、郁金12克、香附10克、金铃子6克、陈皮12克、元胡10克、荷叶10克、丹参12~15克、红花10克、白芍15克。本方疏肝解郁以解心脉挛急,舒脉活血以行血中瘀滞,使气血调达、胸痛自止。陈老师临床治疗肝气郁证,多取李东垣风药升阳之法,于疏肝之中伍用风药如荷叶、柴胡、葛根、防风、升麻等。此处治疗自发型心绞痛加用风药,亦为风药升阳,助肝胆升发少阳春生之气,以利气血布达,使心脉挛急得舒,心痛自可向愈。陈老师还认为,在天为风,在脏为肝,用散风之药亦可发挥行气之用,从而使气行血行。若有脘腹胀满、食欲不振、乏力便溏者,为肝郁脾虚,可在上方基础上加香砂六君子汤补气运脾;兼有湿阻者,可加藿香、佩兰芳香化浊。
    ③滋肾柔肝、解痉舒脉
    寒凝、气滞、瘀血阻滞血脉,不通则痛;血脉失荣、筋脉挛缩,亦可发生疼痛。临床冠心病自发性心绞痛反复发作,有阴虚见症者并不少见。其阴虚失荣责之于脏腑,多在肾、肝、心三脏。阴血亏虚,一则心失濡养而心痛;二则阴虚生内热、消烁津液、血脉艰涩而发心痛;三则筋脉失荣而挛缩,发生心痛。临床常表现为心烦不眠、五心烦热、潮热自汗或盗汗、舌红少苔或无苔、或舌有裂纹。心绞痛多在上午发作,或起床穿衣、洗漱时发作,常伴耳鸣目涩、头晕健忘、腰酸腿软等症状。治疗当滋肾养肝、柔肝解痉、活血舒脉。陈老师临床治疗此类患者,常用一贯煎加减治疗。方用:生地15克、沙参20克、女贞子12克、旱莲草12克、麦冬12克、当归15克、白芍30克、炒川楝6克、丹参20克、桂枝6克、生甘草6克。方中生地、沙参、麦冬养阴荣脉;女贞子、旱莲草滋补肾阴;当归、白芍、丹参养血柔肝、活血舒脉,少佐川楝疏肝解郁;桂枝温阳通脉、燮化阴阳。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者,易用天王补心丹加减治疗;因情绪激动而诱发,兼见肝气郁结症状者,加柴胡、郁金、防风疏肝解郁、活血定痛;冠状动脉痉挛反复发作者,加龟板、炙鳖甲、地龙、秦艽滋阴熄风解痉;兼有肝阳上亢者,加天麻、钩藤、桑叶、菊花、生石决明平肝潜阳;瘀血症状明显者,加赤芍、桃仁、红花活血通脉止痛。
    ④巧用活血、意在和脉
    自发型心绞痛,多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致,其机理与斑块破裂、血小板聚集和释放缩血管活性物质及不全堵塞性血栓形成有关。中医认为这一病理改变属于血瘀证范畴。因此,活血化瘀、通利血脉在自发型心绞痛的治疗中占有重要地位。陈老师临床应用活血化瘀药治疗自发性心绞痛,多有效验:(1)活血祛瘀、稍佐滋阴:活血化瘀药多辛香走窜,易伤阴耗血。邪实阻滞如寒凝、痰阻、气滞等可致血脉不利,阴血亏虚,血脉失荣亦可致血行瘀滞。故临床应用活血药治疗心痛时,常佐生地、当归、白芍等,以防辛香走窜伤阴;(2)益气或温阳活血,活血药量宜小;理气活血,活血药量宜大:理气活血与益气活血有所不同,益气活血时,益气药量应大,活血药量应小,以取气行血行之效;理气活血时,活血药量常应大于理气药剂量,以调理气机于轻灵之中;(3)瘀血、顽血,常应佐以破散:疼痛反复发作,瘀血征象明显,多有瘀血、顽血阻滞血脉,陈老师临床常投以水蛭粉、桃仁泥、红花、鬼箭羽、土鳖虫等逐瘀散血药味,以使血脉畅通。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品;(4)久病不愈、冠状动脉痉挛为主者,陈老师善伍用通络熄风药味如全蝎、地龙、白芍等,以活血通络解痉,缓解冠状动脉痉挛。
    (2)劳力型心绞痛(初发型、稳定型或恶化型)
劳力型心绞痛是在冠状动脉粥样硬化导致管腔固定性狭窄的基础上,由于心肌耗氧量的增加而引起的心绞痛。它有一个明显的特征,即心绞痛每因劳累、情绪激动、饱餐等增加心肌耗氧量的因素而诱发。一般而言,劳力型心绞痛的本虚标实以本虚更明显,治疗当补虚祛邪,且偏重补虚,临床才能取得较好效果。
    ①  扶正为主,顾护阴阳
    由于劳力型心绞痛每因劳累诱发或加重,中医认为劳则气耗,因此,气虚多是病机的一个主要方面。宗气内虚,不足以贯心脉,行呼吸而致心痛、胸闷、气短;气虚津液不布,易致心肺阴虚、津液亏乏,出现阴虚见症。由于阴阳互根,故治疗上宜采取“补阴顾阳,补阳护阴”的方法,才能使阴阳逐渐趋于平和,达到“阴平阳秘,精神乃治”。陈老师临床常益气养阴并举。补气,陈老师常参芪并用,尤喜用黄芪,认为黄芪善补胸中宗气。宗气旺,则虚滞者行,血瘀者通,痰浊者化,即“大气一转,其结乃散”。临床上常陈老师应用黄芪,每佐以与陈皮配伍,使其补而不滞。党参一味,有条件者或病重者常换用人参,偏阴虚者,则以西洋参或太子参代替。他认为人参、西洋参,其补气之力远非党参、黄芪、黄精之类所能及,其能上补心肺,下补肾元,和黄芪相伍可宗气、元气并补,显著增强补气活血之力。若无人参、西洋参,可用黄芪、党参等与温补肾阳药如仙灵脾、菟丝子等合用,达到宗气、元气并补之目的。处方常选生脉保元汤加味(党参15~30克、黄芪15~30克、麦冬10~15克、五味子10克、丹参12~30克、瓜蒌15~30克、薤白15~30克、半夏12克、菟丝子15~30克),以益气养阴、通阳宣痹、活血止痛。
    ②  活血调脉、化瘀止痛
劳力型心绞痛活血化瘀为治标之法,用法常参照王清任补阳还五汤意,重用补气药,轻用活血化瘀药,补而寓通,使气旺血行。活血化瘀药常选用丹参、川芎、红花、当归、焦山楂等养血活血或活血而不破血耗气之品;亦喜用前辈岳美中老师所创制的人参三七琥珀末方,三药之比2∶2∶1,共为细末调匀,每日3次,每次1克。若入汤剂,则以元胡易琥珀。治疗冠心病劳力型心绞痛每获佳效。此外,冠心Ⅱ号方中丹参、川芎、赤芍、红花、降香之配伍,也有活血而不破血,行气而不破气等优点,陈老师临证亦常选用。而初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛属不稳定性心绞痛范畴,多有冠状动脉进行性狭窄、斑块破裂、内膜下出血、血小板易于粘附聚集、冠状动脉微血栓形成等病理改变,较之稳定性劳力型心绞痛相比,其血脉瘀滞较重,且常有血管痉挛因素存在,其气虚更加明显。治疗应在大补宗气、元气的基础上加重活血化瘀药的用量,甚至适当加用破血逐瘀药,如水蛭粉、桃仁泥、生乳香、没药、土元等化瘀止痛药,临床上常有较好的效果。
    ③  宣痹通阳、豁痰宽胸
    张仲景《金匮要略》将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”,“责其极虚也”,可见本病以虚居多。陈老师认为此处阳微阴弦乃指上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,上乘于清阳之位。胸阳不足,阴邪搏结为其主要病理。由于心为阳中之太阳,位于胸中,上焦阳虚,不能温运血脉,心脉痹阻,发为心痛;胸为清阳之府,阳气生发之处,心阳充沛则气机流畅,若外邪侵袭,痰浊痹阻,抑遏胸阳,亦可心痛胸闷。陈老师临床常用瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌宣痹豁痰通络,薤白通阳宣痹,半夏和胃降浊,间接扶助心阳,鼓动阳气,祛散阴霾。陈老师强调应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病应注意以下几个方面:一是要掌握适应症,患者要有明确的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展的症状,如形体肥胖、胸闷窒息而痛,舌苔厚腻,脉弦滑等。否则一遇冠心病就予瓜蒌薤白半夏汤等治疗,只能徒伤正气,加重病情;二要注意痰浊是否有郁而化热之象。痰浊闭阻,无热化者,瓜蒌薤白半夏汤即可,偏寒者,用瓜蒌薤白半夏汤加桂枝;痰浊化热者,则易用小陷胸汤(黄连、瓜蒌、半夏)。此外,劳力型心绞痛多有气虚痰浊这一病理改变,陈老师亦常加补气药,如黄芪、党参等。二者配伍,补气促其气化,痰浊易祛;宣痹通阳,气血易于运行。还常稍佐醒脾运脾化湿之品,如陈皮、茯苓、砂仁、藿香、佩兰等,使脾运而痰湿无由所生。胸痹气憋较甚者,常加疏肝调气之青陈皮、柴胡、枳壳等,使气顺而痰消,所谓:“善治痰者,不治痰而理气,气顺则一身之津液亦随之而顺。”自无停积成痰之患。

 来源:网络
电话:010-84035349 84044191
相关评论
发表我的评论
发表评论旁边的广告,不显示表情时就显示此广告
  • 大名:
  • 内容:
  • 中国基层医疗网(www.chinaimt.com) © 2021 版权所有 All Rights Reserved.
  • Email:admin@chinaimt.com 京ICP备05067944