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陈可冀老师治疗冠心病的临床经验(5)

时间:2012-9-3 8:49:44 点击:

  核心提示:一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞...

    ④  补肾顾本、安神定心
    冠心病心绞痛多发生于中老年人,经曰:“人年四十,阴气自半”,故临床冠心病心绞痛病人不论有无肾虚症状,皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝,遇温则行,故补肾时宜偏于温补,陈老师常用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、枸杞等温而不燥之品。现代药理研究亦证实此类药物有抗心肌缺血、调节血小板功能等作用。但冠心病肾阳虚者,往往肾阴亦虚,而呈阴阳两虚之侯,治之应扶阳养阴并举,常用桂附地黄汤,或加女贞子、旱莲草、玄参等;阴虚阳亢者,常加天麻、钩藤、生石决明等平肝潜阳之品;肾阴亏虚不能上济于心,水火不济,心肾不交,出现心悸、失眠多梦,五心烦热等症状者,常用知柏地黄汤加酸枣仁、柏子仁、远志等以滋阴降火、安神定心。现代药理研究亦证实酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等宁心安神之品,对调节交感神经功能平衡,增强心肌耐缺血缺氧的能力有一定作用。
    恶化劳力型心绞痛病程较长,与中医的“久心痛”表现类似,临床特点为心痛发作频繁,甚至稍动即发,说明此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外,还存在明显的气虚与肾虚,陈老师治疗此型心绞痛尤其重视益气补肾活血化瘀。劳力型心绞痛的恶化目前有三种机制:一为心肌供血下降;二为心肌耗氧量增加;三为心肌细胞耐缺血缺氧能力下降。活血化瘀可改善冠状动脉供血,增加冠状动脉血流量;益气药与补肾药则偏重用于后两种机制,通过调节激素分泌及细胞代谢等,降低心肌氧的消耗量,增强心肌细胞的耐缺血缺氧能力。
    (3)  卧位性心绞痛:
    以卧位时发生心绞痛,坐起或下地时缓解为特征。平卧后回心血量增多导致室壁张力增加、心肌耗氧量加重是卧位性心绞痛的发病原因,是一种严重的劳力型心绞痛。卧位性心绞痛临床一般分为三型:①心绞痛发作前肺动脉压正常,且发作过程中无明显变化。这种类型的心绞痛发作,主要是由于心肌耗氧量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉的储备能力所致,患者的心功能尚属正常;②心绞痛发作前虽有肺动脉压升高,但无心功能不全表现;③心绞痛发作前即有肺动脉压的升高,先出现心功能不全,反射性地引起心率加快、血压升高,心肌耗氧量增加。陈老师治疗本病,前两型一般与恶化性劳力型心绞痛基本相同,后者则强调重用益气温阳扶正,改善心功能,佐以肃肺活血利水。常用生脉散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤等加减,药用人参、麦冬、五味子、附子、玉竹、葶苈子、茯苓、丹参、益母草、酸枣仁、大枣等,常受到良好效果。

    二、心肌梗死
    急性心肌梗死(AMI)是指持久而严重的心肌急性缺血所致的心肌部分坏死,其中90%左右是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血的急剧减少或血流中断,10%左右是冠状动脉痉挛或其它原因所致。由于供应心脏的冠状动脉发生粥样硬化,在此基础上加上血小板的粘附、聚集、血栓形成、纤维蛋白原的参与及斑块破裂、出血等使冠状动脉急性闭塞及/或冠状动脉痉挛造成管腔的闭塞,使心肌细胞出现缺血性损伤。当缺血持续并进一步加重时,心肌就会出现不可逆的损害,即心肌梗死。发生心肌梗死的患者临床常有剧烈胸痛,持续时间长,休息或含服硝酸甘油片不能使之缓解,伴有恐惧感、濒死感、窒息感及大汗淋漓、烦躁不安等表现,可有休克、心律失常和心力衰竭甚至猝死。是危害人类健康和致死的主要疾病之一。本病属于中医“真心痛”、“厥心痛”等病的范畴。由于心肌梗死与心绞痛同属于冠心病的不同临床类型,二者有相同的病理生理基础,故心绞痛的理法方药多适用于急性心肌梗死。但心肌梗死之血脉闭阻比心绞痛之血脉瘀阻更重,本虚和标实较心绞痛更为突出,病情更加凶险。陈老师强调宜中西医结合积极救治,治之不当或抢救不及时,均易发展成“厥脱”之证。并观察到痰浊内阻为急性心肌梗死各种证型和不同阶段的常见病机之一,临床多表现为痰瘀交阻、痹阻心脉。另外阴虚热灼肺阴成痰而为阴虚血瘀挟痰浊,或阳虚水气不化,聚而上泛而为阳虚血瘀夹痰浊亦为本病常见病机。痰浊虽为标证,但标证不除,本证难愈,对病情转归及预后亦有一定影响。此外痰浊壅阻,腑气不通,也为本病另一个不容忽视的病机,若处理不当,用力排便可导致猝死。因此,陈老师特别强调治疗急性心肌梗死除注意益气活血化瘀外,尤应注意通腑化浊降逆。益气多选用人参、党参、黄芪、黄精等;活血化瘀药则选用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、当归;豁痰理气多选用瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、温胆汤等,并于方中伍用和胃降逆,通腑泄浊之品,如大黄、藿香、佩兰、半夏等,多可促进急性心肌梗死临床症状如呕恶、胸痛、胸闷、腹胀、便秘等症状的缓解,对本病康复有积极作用。陈老师临床常用自制愈梗通瘀汤(生晒人参10~15克、生黄芪15克、紫丹参15克、全当归10克、延胡索10克、川芎10克、广藿香12克、佩兰10克、陈皮10克、半夏10克、生大黄6~10克)治疗心肌梗死急性期和恢复期,临床表现为气虚气滞、血瘀浊阻,或气阴两虚、气滞血瘀浊阻者。方中人参以生晒参或红参为好,津液亏损者常用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”,帅气之力极强,血之运行当可改善;党参虽也用,但陈老师认为党参平补和缓,似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”,《名医别录》亦云本药可“逐五脏间恶血”,黄芪性补而不守,补宗气而帅血行。方中参芪并用,宗气、心气、元气并补,以促血行。其当归、丹参并用,调气养血活血,使气血各有所归。当归的主要有效成分阿魏酸有扩张冠状动脉、改善红细胞变形能力及清除超氧自由基的功用。延胡索、川芎并用,可增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之功。《雷公炮炙论》有“心痛欲死,速觅玄胡”之论。藿香、佩兰、半夏、陈皮合用芳香化湿、醒脾和胃,健脾燥湿、降逆止呕,治疗浊阻呕吐尤好。方中大黄既可通腑化浊,又能祛瘀生新。全方诸药相伍,共奏益气活血、祛瘀生新、化痰泄浊之功效。
    加减运用:低血压状态甚至休克阳脱者,同时服生脉四逆汤加肉桂;舌红口干五心烦热者,加石斛30克、玄参15克、麦冬12克、生地10克;汗出较多者常加山萸肉12克、五味子10克,黄芪加至30克;七情不畅,胸闷胁胀者,合用四逆散或柴胡疏肝散;心痛剧烈者,噙服苏合香丸,或于方中加细辛3~6克、三七粉3克冲服;大便不畅或秘结者,加桃仁泥10克、大麻仁10克;舌紫暗、瘀血重者,加莪术10克、水蛭12克、赤芍12克;脉结代者,可与复脉汤或保元汤加减治疗。
    现代研究表明本方确有增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积及改善心肌细胞活力等作用。在跟师学习期间,曾尊师法加减治疗急性心肌梗死患者50例,结合西药溶栓、扩张冠状动脉、抗凝、抑制血小板聚集等,证实该方具有降低急性心肌梗死患者的住院病死率(死亡率4.5%),减少早期并发症,改善心功能等功效,值得进一步临床推广应用。


 来源:网络
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