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名老中医程门雪治疗咳喘的经验

时间:2012-9-3 11:28:29 点击:

  核心提示:程门雪(1902年生,卒于1972年),名振辉,号壶公,江西婺源人,是我国近代著名中医学家。程老学识经验博大精深,医名远播,桃李满天下。临诊博采众长,取精用简,理论与实践并重,多有独特的见解。现将程老...

  程门雪(1902年生,卒于1972年),名振辉,号壶公,江西婺源人,是我国近代著名中医学家。程老学识经验博大精深,医名远播,桃李满天下。临诊博采众长,取精用简,理论与实践并重,多有独特的见解。现将程老治疗咳喘的经验结合笔者的学习体会介绍如下:
  1 治咳不离乎肺,又不限于肺 
  咳,是咳嗽;喘,是喘证。都是肺系疾患的主要证候之一。程老认为咳喘虽是二证,但咳久可以致喘,喘亦可由咳引起,所以二证常难以截然划分。在程老医案中,每将咳喘列为一门,这是颇有见地的。《素问。宣明五气论篇》说:“五气所病……肺为咳。”《灵枢。五阅五使篇》:“肺病者喘息鼻张。”说明咳喘的病变主要在于肺脏,但《素问。咳论篇》又指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《本脏篇》在论及喘证的病因病机时,以肺为主,兼及心、肝、脾、肾等脏,强调了除肺以外,脏腑功能的失调均能导致咳喘的发生。程老赞赏先人“治咳不离乎肺,不限于肺”的说法乃是至理名言。在临床中咳喘以咳嗽咯痰或伴有气急为主要特征,而畏寒、肢冷、腰腿酸痛、耳鸣和动则气急等症状与肾虚有关,胸腹气闷、食欲不振、腹胀便溏等与脾虚有关。程老认为咳喘常见于老年患者,老年咳喘,体质总是虚的。其中尤以脾肾阳虚居多。脾虚生痰,痰阻气机;肾不纳气,气不归元,因而咳嗽频作,或见短气。因此咳喘其标在肺,其本在脾肾。
  2 实喘治肺 虚喘治肾
  程老指出,中医治疗各种疾病,都应有一个纲领。叶天士之“在肺为实,在肾为虚”,对咳喘的治疗有提纲挈领的意义。临床辨证,实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,脉数有力,起病急骤,其治主要在肺,当予祛邪利气。又因初发以属寒为多,治用温化法(有热的可兼用清凉)。久发的常属寒郁化热,治法当温清并用。从季节上来说,此病大多发于秋冬季节,遇寒增剧,亦当以温化为主。至于在春夏季节也发病,则以寒郁化热为多,可在温化中兼用清凉的治法。程老认为,咳喘在临床上纯寒宜温的有,温而兼清的也有,纯热宜清的则很少见。有表邪者用“小青龙汤”,有表邪而又挟热者加石膏,或用厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、细辛、干姜、五味子、小麦),轻则用泻白散、黛蛤散(兼见痰红)加味。对寒邪化热的,用“定喘汤”最为应手(麻黄、款冬花、桑皮、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等);至于单纯偏湿的,当推“射干麻黄汤”为最好(麻黄、射干、紫苑、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣)。
  例1:卜某,女,20岁。风寒外袭,痰饮恋肺,气喘咯痰不爽,喉中有声,脉弦苔薄。拟方温表散寒,宣肺化饮。处方:炙麻黄3g,川桂枝、北细辛各1.5g,淡干姜、五味子各1.2g,制半夏6g,制川朴、射干各2.4g,炙紫苑、炙款冬各6g、煅鹅管石3g。7剂后气喘已减,但喉中痰声未清。前方去干姜、半夏,加白杏仁9g,炙白苏子4.5g。三诊:气喘渐平,鼻塞涕清,咳嗽。再从原方增减,6剂后告愈。
  按:程老临床善用仲景小青龙汤法,他常以麻黄为宣肺达邪的主药,桂枝或用或不用,视寒邪的多少而定,五味、细辛、或干姜是必用的。他认为细辛、五味二药配用很有意义。肺主呼吸,肺敛则呼出,肺张则吸入,是开合的枢机。五味子酸以敛其肺体,细辛辛以助其肺用,一张一敛,利其开合,而吸入之气充分,还可以助其驱邪之力,是相得益彰的。程老还用干姜和五味子同捣,温化痰饮,对咳喘的排痰很起作用。程老用细辛、五味、干姜的剂量极轻,他认为“上焦如羽,非轻不举”,所以治肺部疾患的药物,尤以细辛、干姜、麻黄等质轻力大者,有用量轻些的必要。
  古人认为虚喘之证,“根于肾,关于脾,发于肺”。其本在脾肾,病的本质为阳虚,特别在肾的阳气虚。所谓“久病不已,穷必及肾”。我们在临床上看到久病咳喘,尤其是伴有肺气肿甚至肺心病的老年患者,肾虚症状更为突出。由于具有年龄大,病程长,体质虚等特点,容易感受外邪,反复发病,因此肾虚又多数表现为肾阳不足。现代医学认为,以咳喘为主要表现的慢性气管炎发病原理,当与气管、支气管的纤毛上皮细胞损伤有关;而老年人肾上腺皮质和性腺激素分泌减退,是使纤毛上皮损伤的一种主要原因。对于肾虚咳喘,程老常以金匮肾气丸为代表方,参以七味都气丸、黑锡丹、全鹿丸等进行治疗。又仿外科治疗阴疽的阳和汤法,用熟地、鹿角霜、甘草、麻黄、白芥子配合紫苑、款冬、白前、苏子、杏仁等药,治疗阳虚咳喘痰鸣的病例也颇见效。对虚喘痰多,舌苔光而痰有咸味的,程老特别推崇“金水六君煎”。痰有咸味,属于肾虚,肾水不摄,津液上泛。此方以二陈汤健脾燥湿,归、地滋补肾阴。脾运健,则痰浊自然不生,肾气充,则肾水不致上泛。
   3 治实必顾虚 治虚必顾实

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