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脾胃病辨证论治(2)

时间:2012-9-3 12:24:37 点击:

  核心提示:什么是脾胃病?从历代很多医书中有关“脾胃”病的的一些症状描述来看,主要是指饮食减退、脘腹胀满、胃疼、呕逆、吞酸、嘈杂以及大便泄泻或便秘……等症。对脾胃病怎样辨证论治,我个人认为,应从脏腑、阴阳、寒热、...

    3.燥湿之性

    从燥湿之性分,则脾为湿土,故恶湿。胃为燥土,故恶燥。

    明•方广说:  “脾恶湿而好燥,古方中多用燥药为脾湿故也。然胃火亢盛,口燥咽干,呃哕不食,又当以润剂治之。”所以脾喜燥。胃喜润的理论在叶天士前已提出。但叶天士在前人的理论基础上,又有了发展。现将胃燥、脾湿之说,分别予以讨论。

    (1)胃燥之证:胃燥之证常由热病伤津或久病阴虚,或强利二便,或妄施燥热之剂,皆能损伤胃之津液,津液一伤不能润泽,故成胃燥,其症状常见者如消渴、口干、大便于结、噎膈不食,或不饥不纳,或知饥少纳,或胃脘疼痛而用辛温香燥调气之剂而疼痛加重。其舌苔较干,舌质较红。

    凡胃燥之证,治宜甘凉柔润之剂,如《温病条辨》之玉竹麦门冬汤(麦冬、沙参、玉竹、甘草)。若胃燥脘痛便难可用魏玉横一贯煎(沙参、生地、麦冬、枸杞、当归、川楝子)。若胃燥而使大便燥结难下者,宜用生地、麦冬、元参、麻仁、蒌仁、杏仁、柏子仁等生津润下,若大便仍难解者,可加生首乌,以润下通便。

    (2)脾湿之证:脾湿证之症状,主要为泄泻、腹胀、痞满……等。其舌苔常白腻而厚或滑腻。

    治法常以苦温、辛温等健脾燥湿,或淡渗以利湿,或芳香以化湿,或以风药胜湿……等。若湿兼热,则用苦寒,湿兼寒,则用苦辛热以随证施治。
    (二)脾胃和肝胆

    脾胃属土,肝胆属木,在病机脏腑相关中,肝胆之气乘克脾胃。    
    
    1.肝气乘胃

    (1)若肝火乘胃,脘痛呕吐酸苦,治予泄肝和胃,如二陈汤加金铃子散(川楝子、延胡)、左金丸(吴萸、黄连)或加白芍、竹茹,或加乌梅、黄连、川椒等,此乃乌梅安胃丸之法,王旭高谓之苦辛酸泄肝之法。

    (2)若肝气郁结,肝气乘胃,引起脘胁胀痛、嗳气等症,治予疏肝和胃法可用四逆散(柴胡、白芍、枳壳、甘草)加桂枝、青皮、陈皮、香附、蔻仁、半夏等。

    (3)胃阴亏损,肝气乘胃,而胃脘胀痛者,肝为刚脏,非柔不和,宜用柔肝养胃法。如一贯煎,或近人朱南山之地丁散(生地、丁香、白术、陈皮、厚朴花、党参、麦冬、五味子、乌梅、甘草、川连),此方滋胃阴、扶胃气、制肝木、止痛呕,滋阴而不腻,调气而不燥。

    2.脾虚肝乘  此为脾气虚而肝气乘克,主要症状在于脾虚,如泄泻或腹胀腹痛。

    (1)泄泻之症:脾虚肝乘之泄泻一般皆为慢性,患者除泄泻之主症外,常伴有腹痛,痛则欲便,便后痛减。《医方考》谓:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻”。对此可用扶土抑木法;又称“土中泻木”法,常用方如刘草窗之痛泻要方(白术、陈皮、白芍、防风)。我常用李东垣之升阳益胃汤加减,常可获效。因该方除痛泻要方外,还有升阳益气健脾去湿之药,故较痛泻要方更为周到。若腹中痛重,则加肉桂、吴萸,泄泻应加炮姜、生姜。

    (2)腹胀及腹痛:腹胀、腹痛病因甚多,其中常见者为肝气乘脾所致,如清•华岫云谓肝木克脾则腹胀,大便或溏或不爽。我认为若腹胀为脾虚不能运化,虚寒气散为胀者,以一般健脾助运之剂。若疗效不显时,可加入制肝之剂,使肝邪不犯,脾虚易复,方如理中汤、六君子汤加入木瓜、乌梅、肉桂、白芍等酸以制肝之法。

    腹痛之症,若由脾胃虚寒,气滞而痛,而以温中调气之法无效时,可用六君子汤加吴萸、白芍、木香、川椒、肉桂等培土泄木之法。或改予黄芪建中汤。因小建中汤之桂、芍二味,柯韵伯认为有驱风泻木之作用。

    若建中汤未愈,可与小建中合小柴胡汤复方治之,此等方法皆为调理肝脾之方。

    (三)脾胃与肾

    肾有二性,即水与火,肾水即肾阴,肾火属肾阳,又称命门之火。现从脾胃病的一些常见证候中,来分析脾胃与肾的病机关系,以及由此而讨论其治疗方法。

    1.脾胃与肾阳

    从五行生克制化关系,脾胃属土,而生土者为火,故肾阳能温煦脾胃之土。因此当脾胃阳气不足而发生相应证候时,就可以用补脾胃法同时温养肾阳。此即补火生土法,又称为虚者补母法。

    今据脾胃病之常见症,如何将脾胃与肾阳的相生关系,应用于临床。

    (1)慢性泄泻:大便稀溏,甚或完谷不化,腹中胀满,病人常有四肢发凉,疲乏无力,面色萎白无神畏寒,脉沉细小,舌质较淡。此类泄泻,大便有未消化食物,所谓釜底无火,不能熟腐水谷,即可用温补命门之火的方法以治之,如附子理中汤合四神丸。如舌质较嫩,可用缪仲淳脾肾双补丸(人参、山药、莲肉、砂仁、橘红、车前子、五味子、补骨脂、肉豆蔻、山萸肉、巴戟天、菟丝子),或张景岳之理阴煎(当归、熟地、干姜、甘草)去当归之润,加熟附子、补骨脂、五味子等。或胃关煎(熟地、山药、扁豆、白术、吴萸、甘草、炮姜)加肉豆蔻、补骨脂等。以上诸方均可随症选用。

    (2)脾胃阳虚:饮食少思,胃脘胀满,得食则胀,不能饮冷,吃生冷食物则症状加重,平素畏寒,脉沉细,舌苔白。若已用辛甘温中理脾胃之阳,以助运化之法,而症状未见好转,则可予温补脾肾之法,如理阴煎加白术、党参、砂仁、草豆蔻、木香之类。余听鸿医案载治虚胀四例,其中三例均以温补脾肾之法,如黄芪、白术、人参、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟丝子、熟地、杜仲、益智、补骨脂……等治之而愈。我曾依此法,对一例久治不愈之气臌患者,此亦属对虚胀塞因塞用这治法。

    以上也是宋代严用和《济生方》中提出“补脾不如补肾”之法。

    2.脾胃与肾阴

    脾胃病有阴阳寒热之别。若脾胃之阴虚,则当滋养肾阴以滋之。

    如噎膈之病,有因肾阴不足,以致脾胃之津液亦枯,不能润泽,故噎食不下。病人消瘦,大便如羊矢。可用六味地黄丸大剂饮服。高鼓峰谓肾旺则胃阴充足,蒋问斋谓:“补肾有开胃之功”。

    如胃脘痛属胃阴亏损者,以滋肝肾之阴以治之,有人认为肾阴亏损以致胃阴不充者则非滋肾不为动。 
   
    (四)脾胃与心

    心为火,一般说火能生土,则应为心火能生脾胃之土。但临证时脾胃阳虚,需用补火生土法时,常以补命门之火以治脾胃不足。前人认为欲生土,则应补命门之火,欲生胃土,则补心火。如胃虚脘痛久痛而不愈,用归脾汤,或妙香散(人参、黄芪、山药、茯苓、木香、甘草、龙骨、远志、桔梗)以温养心脾。

    我认为凡引起饮食少思,食后胀满,大便稀溏,无论脾虚还是胃虚,欲以补火,均宜补肾火为主,若见有心血不足之证,则宜予温养心火。
心火亢盛,引起脾胃方面之症状者如心烦失眠心悸,同时见有易饥多食,汗出,消瘦脉数等症,此大便溏泄者,乃非脾虚而为火盛所致,仍宜养阴清心为主。不宜因大便溏泄而用健脾祛湿以止泻之法。

    二、辨阴阳

    中医阴阳学说从脏腑讲,腑为阳,脏为阴。从脾胃讲,脾为阴,胃为阳。所以又称脾为阴土,胃为阳土。另从脾胃各自本身也都有阴和阳两种不同属性的变化。故脾脏有脾阴和脾阳的不同,胃腑有胃阴和胃阳的不同。对于这些阴阳的认识,在临床的辩证和治疗,具有重要的实际价值。
    由于病因寒热不同,病期长短各异,治疗燥润失当,以及病位脏腑的差别,所以有伤胃阳,有伤胃阴,有伤脾阴,有伤脾阳,有两伤脾胃之阳。有两伤脾胃之阴,所伤不同,证亦各异,治亦不同。

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