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中医临床用药与中医理论的关系(2)

时间:2012-9-3 12:25:55 点击:

  核心提示:中医临床用药为何要用中医理论指导?这本来不应成为问题。因为中医与中药不可分割,所以中医临床用药必须以中医临床理论为指导。但从目前临床来看,中医用药有三种情况:一是在中医理论指导下的辨证论治、选方用药;...

    (3)再如治疗便秘,西医则用导泻药,中医则辨证论治,阳明腑实则通腑泻热,用承气汤类。若中气不足、排便无力的气虚便秘,则用补中益气汤加润肠药物。若脾虚不能为胃行其津液而致的脾虚便秘,症见大便初始干燥,后则溏软,则用健脾的方法,重用白术可以通便。北京医院魏龙骧老大夫治多年顽固“习惯性便秘”,一般都已服过通便导泻药,大多久服无效,细辨脉症,多属脾虚失运所致便秘,他用大量白术(60克)加生麻、生地治疗有效。我在临床上对辨证为脾虚的便秘进行重复验证,80%有效。为什么白术既能健脾燥湿止泻,又能通便?关键是中医治病疗效取决于辨证是否精确,实际上是治疗“证”。腹泻、便秘病虽不同,只要辨的“证”同;则“同证同治”,即可获效。所以中医有“同病异治”“异病同治”之说。关键是在“同证同治”。

    中药的药理、药效学的研究,也有其特殊性。对中药药理、药效学观察,一般习惯于套用西药的药理、药效学的思路和方法。比如,在研究中药的降压机理方面,通过动物实验,看到:黄苓通过“扩张外周血管降压;钩藤通过“镇静作用”降压;臭梧桐通过“降
低血管中枢兴奋性”降压……等等。但是,中药降压,有的是通过调整机体使之保持“自稳调节作用”的能力和提高机体“非特异性防御能力”而起所谓“双向调节作用”和“适应原样”作用。如人参、黄芪,对有些原来血压高的服后降压,原来血压低的服后又可升压。另外,还有这样的情况:药理做的体外或动物试验,往往与中医临床上用于人体的疗效不一致,甚至完全相反。例如白花蛇舌草,药理做体外试验,抑菌作用很弱,但给家兔灌胃或临床应用,能增强网状内皮系统功能,而增强巨噬细胞吞噬能力,抗感染和防止细菌扩散作用颇明显。以此推测,有些中药不是直接针对致病因子,而是作用于机体,提高了病人的免疫防御性功能,从而达到抗菌消炎的目的。这些对中药药理研究的思路都有所启发。

    中医临床用药多是复方配伍。传统的复方配伍,是前人在中医理论的指导下,经过长期的临床实践验证而固定下来的,里面蕴藏着历代名医宝贵的用药经验。其配伍之精当,可谓“巧夺天工”,应高度重视。如六味地黄丸就是根据《内经》“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实也;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”的理论,补泻结合。张洁古的枳实白术丸,也是一补一泻,相互配合。温经汤中吴茱萸与丹皮则是一寒一热,相互配合。另外临床上还常用一些药对,可提高疗效。近代名医施今墨先生善用药对,也是在继承古人的基础上再加以发挥的。以黄连(毛莨科)为例,其主要有效成分为小蘖碱,又称黄连素,认为具有抗菌消炎、利胆、降压、解毒等作用。但中医取苦寒之黄连与辛热之吴萸同用,治肝经火郁,吞吐酸水,左胁作疼等证,配伍后,有辛开苦降、开郁散结、降逆止呕的作用,共奏清肝和胃制酸之效。此二药组方名左金丸,出自《丹溪心法》。又黄连与干姜配伍,辛开苦降,治疗寒热错杂、升降失调的痞证有效。黄连与肉桂同用,有“泻南补北,交通心肾”之妙,治神经衰弱者有心肾不交,心烦失眠,多梦遗精的病人有效,名曰交泰丸。这些作用机制很难用黄连素来加以阐明。又如中医治气管炎属于肺寒痰饮,咳喘、痰白清稀的,方中常有细辛、五味子、干姜的配伍,一散一敛,一开一阖,用于止咳平喘甚效,仲景小青龙汤、射干麻黄汤里皆有这组药物配伍。如单用其中某一药,都不起同样反应。又如以甘草为例,甘草汤治咽痛,炙甘草汤治心悸,甘麦大枣汤治脏躁症,芍药甘草汤治脚挛急、脘腹疼等,这些例子都说明古方配伍决不是药物的简单堆积,而是在中医理论指导下达到某一疗效的最合理的药物配伍形式。单味药物有效成分提取的研究,目前还不能全部阐明复方配伍的机理。

    关于中药的化学成分研究,也有其特殊性。上面已提到,中医多把中药组成复方配伍的汤剂—水溶性成分应用于临床。过去在做中药化学成分提取分离时,往往只重视有机溶剂的提取法,以先取得“单体”为目标,而不太重视汤剂—水溶性成分的研究。其主要原因是,水溶性成分的分离难度很大。近年来国内有人也做了一些工作,大多处于方法学研究途径方面的探索,到目前为止,尚未能搞清复方成分的变化。认为不如搞“单体”见效快,来得实惠。如研究麻黄,就提炼麻黄素,研究其药理。我认为研究中药里的化学成分,完全用像研究西药那样专找“有效成分”的观点,不一定合适。例如中药茵陈里的利胆有效成分—“二甲基香豆精”,它是疏水性成分,有初煎时,溶出不多。由于茵陈中尚有对利胆“无效”的成分—脂肪类和多糖体,但后者可使“二甲基香豆精”二次煎出率达90%以上。说明在水煎液中“有效”成分与“无效”成分实际上共存且相互影响,如专找“有效成分”,而忽视所为“无效成分”所起的作用,这样不仅丢掉了“无效成分”,而所谓“有效成分”也不易提取。因此对中药研究不能光搞纯化学研究,还要注意“水溶性生理活性成分”的研究。要从中药复方中进行综合研究。女口人参白虎汤治疗消渴病,有很好的降低血糖作用。石膏本身不能降低血糖,但复方中若减去石膏则降糖作用不明显,后来发现石膏在方中起到媒介作用。再如补中益气汤,若将升麻、柴胡拆开,则升提作用减弱,若二药同时用则使肌张力提高,说明升麻、柴胡两药有协同作用。由此可知,古代复方配伍是在中医理论指导下达到某一疗效的最合理的药物配伍形式,需要我们认真的探索。总之,中药的药理、药化、药效学研究的科研思路和方法,既要充分运用现代科学方法(包括现代药理、药化、药效学等)和先进仪器设备,又要重视以传统的中医理论为指导,以加速复方中药药效机理的探索。

    中医临床用药必须以中医理论为指导,这不仅要求我们掌握中医辨证用药的常规法则,如虚则补之,实则泻之,寒则热之,热则寒之,更重要的是掌握其变法,如热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,上病治下,下病上取等。如临床治疗高血压病,用吴萸敷贴涌泉穴,也可治口糜,就是上病下治,再如治疗阴疽的阳和汤又可治喘,并非见痰治痰,见喘治喘。这些的确是中医的精华,需要我们努力发掘,整理提高。

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