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中医肝病治法

时间:2012-9-3 12:29:27 点击:

  核心提示:今天所讲“肝病治法”,是指中医的肝病,非指西医的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西医肝病,其症状所见,往往亦表现为中医的肝病,所以二者也有联系。然中医肝病,从西医病名来说,则其包括范围甚广,因此,如果我们对...
    今天所讲“肝病治法”,是指中医的肝病,非指西医的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西医肝病,其症状所见,往往亦表现为中医的肝病,所以二者也有联系。然中医肝病,从西医病名来说,则其包括范围甚广,因此,如果我们对中医肝病的治法,有了比较深入的了解和掌握,则在临床中对很多西医疾病,用中医辨证论治,会有很大的帮助。这是我为什么选择“中医肝病治法”这个题目的主要目的。现仅就我个人的一点体会,和大家进行一次学术交流,难免有错误和不全面的地方,请大家指正。
    一、肝的经脉走向
    讲中医肝病,必须首先要提一下肝的经脉行径,因为这一点是中医诊断肝病的重要依据。
    肝的经脉为足厥阴经,起于足大趾的大敦穴,经足背内侧上至足内踝前,再上从小腿前内则面,经膝部上行大腿内侧面进入阴毛之际,绕过阴器到小腹,向上挟行于胃的两侧,会属于肝脏与胆腑相联络,再上行穿过横膈,散布于胁肋部,再沿喉咙的后侧,上行和目系相连,再行至额部,与督脉会于头顶之百会穴。其支脉由目系下行于颊部内侧环绕口唇里面;又一支脉从肝脏分出,穿过横膈输注于肺,与手太阴肺经相接。
    上述足厥阴肝经的行径与肝病的部位关系,主要是有关阴器、小腹或少腹以及胸胁肋部、眼目部以及头部等疾病。
    二、肝脏主要生理、病理与疾病的关系
    1、肝藏血
    “肝藏血”出于《灵枢•本神篇》;又《素问•五藏生成篇》:“人卧血归于肝,肝受血而能视,……”;王冰说:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?肝主血海故也。”
    临证常见由于肝不藏血而引起各种血证,如呕血、便血、衄血、妇女崩漏等;又肝血不足,引起肝病的证候及症状,如血虚生风而致抽搐、震颤、肢麻,以及眼目视物不清、雀目、神志不宁、多梦、失眠、惊恐等。
    2、肝藏魂
“肝藏魂”出于《素问•宣明五气论》;又《灵枢•本神》篇:“肝藏血,血舍魂。”什么是魂?《内经》:“随神往来者谓之魂,”神与魂实际上都是一种大脑的活动。肝血不足,魂不守舍,可见多梦、易惊恐、卧寐不安、梦游、梦语、幻觉等。如宋•许叔微之珍珠母丸(珍珠母、当归、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、辰砂)即为治肝经固虚内受风邪,卧则魂散而不守,状若惊悸等症。    
    3、肝主流泄
    “疏泄”二字,最早见于《素问•五常政大论》,在其论及五运常变中,谓木运之平气称“敷和之纪”;木运之不及称“委和之纪”;木运之太过称“发生之纪”。谓“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化……”。其意为岁木太过,则开启布散阳和之气,以生发万物,春生之气上发,则土得以疏泄。我体会,所谓土疏泄,以人身脏腑讲,应为肝木之气旺盛,则脾胃之土乃得以疏泄。内经明言“土疏泄”不是言“木疏泄”。
    而“肝主疏泄”,始于朱丹溪《格致余论》。考该书“阳有余阴不足论”中:“司疏泄者肝也。”丹溪在本论中所指“疏泄”两字含义,似非今日我们所理解之“肝主疏泄”之意。因为丹溪原文是“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二脏皆有相火,而其系上属于心,心若火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”所以,肝司疏泄乃指月于脏相火动而精泄之意。
    今天我们所称之“肝主疏泄”,是肝的条达疏畅之性的含义,是与肝气郁结相对而言,此可能从《素问•六元正纪大论》“木郁则达之”而来。现从以下几个方面,来讲 “肝主疏泄”的主要特性:
    (1)情志方面:若肝气疏畅条达,则精神安和和疏畅愉快。若由于情志所伤,特别是所谓“郁怒伤肝”,则肝气失于疏泄,不能条畅气机,则可表现为郁闷不乐、心烦欲哭、多疑、善虑等;如气郁化火,则可产生急躁易怒、失眠或精神躁狂。
    (2)脾胃方面:肝的疏泄功能正常,则脾胃纳化、升降功能亦正常,所谓土得木而达。若肝失疏泄,则脾胃气机失调,可产生脘腹痛胀,嗳气、呕吐、吞酸、大便失调等。正如清•唐容川《血证论•脏腑病机论》:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之。而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻、中满之证在所不免”。
    (3)气血方面:肝气失于疏泄,在气分则为肝气郁结,肝之本经气郁失调,则可发生胸胁胀闷作痛,或发生梅核气、疝气等。
    如气分不调,久则影响血分,如胁痛久而不愈,则常使肝络瘀阻而成徵瘕积聚;又郁则生热,血热妄行,而为各种血证,如吐血、呕血、衄血、尿血等。
    (4)通利二便:肝生疏泄,肝病失其疏泄之职可引起大便不通,小便徵短少。如吴鞠通医案中治单腹胀一案,谓:“肝主疏泄,肝病则不能疏泄,故二便亦不能宣通。”
    4、肝主筋
    《棂枢•九针论》五主。“肝主筋”;《素问•六节藏象论》:“肝者,其华在爪,其充在筋”;《素问•上古天真论》:  “丈夫……七八肝气衰,筋不能动”。临床上,凡筋病皆属于肝,如抽搐、痉厥、强直、角弓反张、震颤等。肝为风木之脏,所以这些症状,皆称之谓肝风。而引起肝风内动之因,有因热病,热极而生风者;有因热伤津液,津亏液竭而肝风内动者;有因血虚,血不养肝而肝风内动者;有因肾阴亏而水不涵木而动肝风者。虽各种疾病不同,但表现皆为筋病,而治从肝风是一致的,且都可取得一定疗效。
    5、肝开窍于目
    《素问•金匮真言论》:  “东方色青、人通于肝,开窍于目、藏精于肝”;《灵枢•脉度》篇;“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”临床上如夜盲为肝血不足,目赤为肝火,肝  精血不足,则视物不清,两目干涩,又“肝得血而能视”。因此,大凡目之病,主要从肝论治。当然眼科目病,五轮八廓,与五脏均有关系,不局限于肝之一脏。
    6、肝主风
    肝为风木之脏,肝属厥阴风木。所以肝主风,临床之诸风掉眩,皆属于肝。风性不行,而为头痛;肝风内动,而为筋病,为肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。
    三、肝和其它脏腑关系
    要讲肝病治法,就一定要联到肝和其它脏腑的病机联系。有的治肝之病,须治其他脏腑;有的其它脏腑之病,由于肝病所致,而须兼治其肝。所以谈肝病就相当复杂。现从以下几方面讲几点主要的脏腑关系:
    1、肝和胆  胆附肝,肝胆相互为脏腑,一表一里,一阴一阳,一升一降,有经脉相连。《灵枢•天年》篇:人“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明”。《东医宝鉴•胆腑》:“肝之余气,溢人于胆,聚而人精。”说明古代明确指出了肝胆相互的密切关系,现在治黄疸病,认为胆汁溢于肌表,而从肝论治。
    肝胆之气,从升降来说,肝之气主升,胆之气主降,这在脾胃病中更为重要,一般胃气失降而上逆,从胆胃论治,脾气下陷,常升肝脾之气。
    当然,以上是从肝胆之气升降来说,但临床上治肝之法,本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝气,所谓木喜条达;如吴萸、川椒、白芍之类是降泄而非疏肝之药,故笼统地讲疏泄肝气,亦当分析各有所宜。又如方剂来说,柴胡疏肝散、逍遥散之类是升疏肝脾药,温胆汤是泄降胆胃药。治各不同,当以此类辨。
    2、肝和脾胃  肝属木,脾胃属土,肝木克制脾胃,其临床意义如何,主要体现在以下几个方面:
    ①肝气过亢乘胃:肝气过亢在肝脏本身为肝气上逆而头痛眩晕。因足厥阴肝经,上额交巅,又“诸风掉眩,皆属於肝”。肝气盛而克胃。所谓肝气犯胃,则呕吐,其呕吐的特点,常为呕吐酸苦。所以由头痛或眩晕而引起的呕吐,则常须从肝治。例如吴萸汤之治干呕吐涎沫头痛者,吴萸为厥阴本药为治肝气上逆引起之呕涎头痛。
    ②脾胃虚,肝木克土:如素有脾胃不足之证,如遇情怀不适,或郁怒,则常引发脘腹作痛,或吞酸,或呕吐,或腹痛泄泻等。
    ③脾胃虚而土不升木,则肝郁不舒;如脾胃不健,而常伴胁肋胀满。
    赵羽皇论遥逍散之用白术、茯苓以及当归芍药时说:“肝木之所以郁者,其说有二:一为土虚不能升木也,一为血少不能养肝也,盖肝为木气,全赖土以滋培,水为灌溉。若中气虚则九地不升而木困之郁;阴血少则木无水润而肝遂以枯。”这对我们治疗肝病,是有一定意义的,也就是治肝气郁结,不能仅从柴胡、香附、青皮……等所谓疏肝理气之法来考虑。
    ④肝脾与血相关:肝藏血、脾统血,如妇女崩漏,有的要从调理肝脾治疗。
    3、肝与肾  肝肾两脏关系最为密切,体现在以下几个方面。
    ①同属下焦:如温病以三焦辨证,如传人下焦,实质上主要是在肝肾两脏。
    ②母子相关:肾属水,肝属木,肝木依赖肾水之滋养。所以肝阴不足,治须补养肾  阴。即虚则补母法。
    ③精血同源:肾藏精,肝藏血,肝血与肾精相互滋养,故有“肝肾同源”之称。肝为乙木,肾为癸水,故习惯称“乙癸同源”。在疾病证候表现常为肝肾同病,特别是老年人更为常见。故治疗时常常肝肾同治。《医宗己任编》高鼓峰治肝肾的方剂就有滋肾生肝饮、滋肾清肝欢、疏肝益肾汤等,历代不少方剂均为肝肾同治者。
    ①肝肾同藏相火:相火一般认为根源发自命门,火动而为患,常为阴虚之火。相火寄于肝肾二部,朱丹溪说:“肝肾之阴悉具相火。”虽然有相火寄于肝胆、三焦、心胞络,主要者还是肝肾。朱丹溪说:“胆者肝之腑;心胞络者肾之配,三焦以焦言,而下焦司肝肾之分。”所以治疗相火过旺之阴虚证,常须肝肾同治。
    4、肝与心  肝属木,心属火,木能生火,所以肝为母,心为子。临床上依此理论治肝经实火,实则泻其子,而用泻心火之法。
    5、肝与肺  肝属木,肺属金,肺金克制肝木,临床上肝火旺如清肝无效则用肺金以平肝木之法。又有肝火旺,则反侮肺金,称木火刑金,如胸胁痛、咳嗽气喘、咳血等症。
    四、肝病治法
    中医肝病是非常复杂的,有的是由足厥阴肝经所通过的部位,而诊为肝病,如疝气、少腹痛、胁痛、梅核气、头痛等;有的是由于脏腑间生克制化的病机变化而定其病在肝者,如肝木犯胃、肝脾失调、肾虚肝旺等;有的同肝脏本身的病理变化而有各种不同的肝病,如肝阳上亢之头痛、肝风上扰之眩晕、肝风内动之震颤痉挛、肝火上炎之目病……等。又有肝与奇经八脉相关,所谓人脉隶于肝肾,而与不少妇科疾病有关。而各种肝病又有气血、寒热、虚实等不同的证候表现,所以不能一一枚举,现仅略述其大概。
    至于治法,历代以来,对同一种肝病,就可有不同的治法和方药,所以就更为复杂。其中很多好的经验,都值得我们很好地重视。现仅就个人管见,作一归纳。需要提出的是,我认为清•王旭高的《西溪书屋夜话录》对肝病治法,既有理论概括,又是实际经验的总结,我体会对临床实践有很大的帮助。所以我基本上以此为基础,结合个人的一点体会来谈对肝病的治法。现归纳为以下几方面来讲:
    (一)肝气
    肝脏从生理讲,以血为体,以气为用。血属阴,气属阳,故又称体阴而用阳。肝气之病,可因情志内伤,或脏腑间病机变化,或外邪所引发。大致可归纳为以下两种:
    1、肝气郁结
    肝气以调和畅达为顺,若肝气因各种原因而引起郁结,所谓肝郁不畅,常为肝脏本经的气分失调,其症状如下:
    (1)胁肋胀痛:胁肋为肝经所过之地,为肝之分野,故肝气郁结则为胁肋胀痛。一般可用疏肝法,如柴胡疏肝散、逍遥散加减,王旭高对肝郁胁痛的治法有以下几个层次:
    ①疏肝理气法,如香附、橘叶、苏梗、青皮、郁金。如偏热者加丹皮、山栀,偏寒者加吴萸,我认为还可以加肉桂;若夹痰加半夏、茯苓。对胸胁作痛属气分者,我有时用吴鞠通香附旋复花汤(香附、旋复花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、苡仁,痛甚加降香)。本方主要以香附、旋复花疏肝调气通络,常获得较好疗效。如一例病毒引起的非特异性心包炎,症状以胸痛为主,可闻心包摩擦音,经用上方,胸痛遂即缓解。有一例结核性胸膜炎,长期高烧不退,胸痛,虽用链霉素治疗,效不明显,加用上方后,发热即退,症状亦减。
    ②疏肝通络法:若胸胁疼痛日久不愈,虽用疏肝理气法亦无效,则此为久痛人络,由气分累及血分,当以和血通络之法。王旭高疏肝通络法用当归须、桃仁、旋复花、泽兰、新绛,其实《吴鞠通医案》中胁痛门,基本上是用这类方剂如当归须、桃仁、降香、旋复花、苏子、青皮、郁金、香附、川楝子、新绛、桂枝……等。叶天士《临证指南医案》中不少医案亦用此等方法,实际上是一脉相承,祖方是张仲景治肝著的旋复花汤。我对胸胁痛久治不愈者,也常用此法加入青葱叶,确有较好疗效。但对慢性肝炎之胁痛,则疗效似不太理想。
    ③柔肝法:胁肋胀痛用上述疏肝法而无效,王旭高认为用疏肝法而胁痛更甚则宜用柔肝法,药用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝,偏寒加肉桂、苁蓉;有热加天冬、地黄。我体会:肝气郁结不舒而胁痛,是由于肝血或肝阴不足者,此即上面所讲“阴血少则木无水润而肝遂以枯,”故用辛香调气而无效。除王旭高之方外,其他如魏玉璜之一贯煎(生地、枸杞、麦冬、当归、北沙参、川楝子),或滋肾生肝饮(熟地、山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻、五味子、当归、柴胡、白术、甘草),或滋肾清肝饮(熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁、归身)。这些方剂均可酌情选用。
    (2)“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦时但欲饮热,旋复花汤主之”。这是《金匮要略》对肝著病的症状及治法。我根据其意,对临床上遇见有些病人主诉胸间痞闷不舒、喜叹息,常以手捶胸则较舒,这种症状,亦按肝著之意,从肝气失调为治。单用旋复花汤,药力较轻,我常合王旭高疏肝理气法及按胸痹之治用枳实薤白桂枝汤(全瓜蒌、薤白、桂技、枳壳、厚朴)予以治疗,具体常用方如旋复花、制香附、青陈皮、苏梗、橘叶、郁金、全瓜蒌、薤白、桂枝、枳壳为主。若久病气虚,则加入党参;疼痛者加入归须、丹参、青葱。本方主要是疏肝理气解郁,兼通胸中之阳气。若气滞络瘀作痛,则再加入活血通络之法,也往往获得较好效果。
    (3)梅核气:《金匮》称为“炙脔”;《赤水玄珠》称为“梅核气”。自觉咽中似堵,犹如梅核在咽,吞之不下,吐之不出。此病乃属肝气郁结挟痰,男妇皆能患之。《金匮要略》以半夏厚朴汤(半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜)加全瓜蒌、橘叶、贝母、桔梗、香附、竹茹等,再随证之寒热而加减出入,有一定疗效。
    (4)噎膈证:该证属“贲门失弛缓症”,或称“贲门痉挛”(不属食道癌之噎膈证),常由情志郁结所致。病人食饮不下,发噎,甚则呕吐。噎膈证中医病因甚多,但此证我常以调理肝气为治,常用旋复花、制香附、青皮、陈皮、白芍、橘叶、全瓜蒌、郁金、贝母、茯苓、沙参、丹参、荷叶、砂仁壳等,也就是以《医学心悟》之启膈散(沙参、丹参、茯苓、川贝、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠)加减。
    (5)少腹痛:少腹部亦属肝经所过之地,为肝在腹部之分路,故少腹部疼痛,亦属肝病主症之一。
    一般少腹痛,有气分和血分不同,属寒者多,属热者少,久痛不愈者,常由气分影响血分,故治疗常需疏肝调气兼以活血之法,此证特以妇女为多,治法常用方如下:
    ①柴胡疏肝散为主,柴胡、白芍、枳壳、香附、陈皮、川芎、肉桂、小茴、乌药、当归、丹参。
    ②少腹逐瘀汤;当归、川芎、元胡、没药、肉桂、小茴、干姜、蒲黄、五灵脂。可以酌加香附、乌药、柴胡等。
    ③暖肝煎:张景岳治肝肾虚寒小腹疼痛。当归、枸杞、小茴、肉桂、茯苓、乌药、沉香(或改用木香)。陈修园谓,此方加细辛、防风、山萸、桃仁,治肝虚胁痛。可作参考。
    (6)乳房结块:乳头属厥阴,乳房属阳明,故乳病一般病属肝胃,如乳岩病为肝郁气结所致。对妇女乳腺增生病,乳房有肿块,隐隐作痛,我常用疏肝和血调气兼以清阳明胃经之法。如:夏枯草、橘叶、青陈皮、全瓜蒌、蒲公英、贝母、山慈姑、白芷、红藤、丹参、当归、郁金。如疼痛加玄胡或乳香、没药,亦常获效。
    (7)疝气:亦为肝经之病,治疗方药较多,一般常用调治肝气之法:小茴、橘核、荔枝核、吴萸、川楝子、乌药、肉桂、柴胡等。有人对嵌顿疝在手术前先服小茴香末观察,结果服药后肠段回缩而嵌顿解除者。
    2、肝气横逆
    肝气横逆,乃指肝气克犯脾胃之证。此和肝气郁结含义不同,但有关系。肝气郁结,是为肝之本脏气郁,主要表现为肝经部位之疼痛胀满,而肝气横逆,是肝气乘克脾胃,主要为脾胃的一系列症状。其所说有关系者,乃是肝之性喜条达,不受遏抑,郁者经气逆而克犯脾胃,故肝气郁结转而为肝气横逆。临床上常见既有肝郁之证,又见逆犯脾胃之证。细分之,肝气横逆又有犯胃和犯脾之不同。
    (1)肝气犯胃:又名肝胃不和。症见脘痛、呕吐酸苦、嗳气、吞酸等。治法:
    ①泄肝和胃法:此法治疗肝气盛而犯胃,但阴分未亏者。常用方为二陈汤或温胆汤加左金丸、金铃子散加白芍,甚则加牡蛎以去逆,乌梅之酸以敛肝气。
    ②柔肝养胃法:肝气盛而犯胃,由于肝胃之阴亏损,阳气偏亢者,症见舌红、脉数、便难、心烦等,宜一贯煎加味:生地、当归、沙参、枸杞、麦冬、川楝子、白芍、金橘饼、木瓜、牡蛎等。
    ③温胃泄肝法:肝气犯胃,而胃阳不足者,如脘部胀痛、嗳气、纳食脘胀,甚或呕吐清涎,脉缓舌白者宜用本法。党参、干姜、半夏、丁香、吴萸、白芍、川椒、豆蔻之类。
    (2)肝气乘脾:肝气乘脾,脾虚失运,脾气下降,症见腹部胀满,得食则甚,飧泄伴有腹痛。治法:培土泄木法:常用方剂如下:
    ①六君子汤加吴萸、白芍、木香。本方以六君子汤以扶脾,加吴萸、白芍以泄肝,对痛泻有一定疗效。
    ②痛泻要方:白术、陈皮、白芍、防风。本方为刘草窗方,以白术健脾,陈皮调气,白芍、防风以泻肝木。
    ③升阳益胃汤:黄芪、党参、白术、甘草、黄连、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、生姜、大枣。本方以健脾益气升阳,兼以痛泻要方土中疏木之法,其效比单用痛泻要方为好。如腹痛重而胃寒者,可加肉桂、吴萸。
    上面对肝气的治法,讲了两点,即肝气郁结和肝气横逆,治法对前者治以疏肝之法,后者治以泄肝之法。所以疏肝和泄肝应是不同的两种概念。“疏”是疏其郁结,“泄”是泄其有余。柴胡一类是疏肝之剂,所谓木喜条达;吴萸、川椒、白芍一类是泄肝之剂。疏是坚达其郁结,泄是横泄其有余。
    对泄肝之法,王旭高谓;  “肝气上冲于心,热厥心痛,宜泄肝。”其实所谓心痛,亦即胃脘痛,用金铃子、延胡、吴萸、川连,兼寒加椒、桂或再加白芍。盖苦辛酸三者,为泄肝之主法。对苦辛酸泄肝之剂,我认为张仲景之乌梅丸,其药物组成亦是苦辛酸之味,苦如黄连、黄柏;辛如细辛、川椒、干姜、桂枝;酸如乌梅。该方用以治厥阴肝病,气上撞心,心中疼热,呕吐蛔虫,又治久利。我常用以治疗慢性结肠炎之腹痛泄泻,便带粘液,有良好疗效。我认为可以用泄肝作用予以解释,前者为肝气犯胃,后者是肝气乘脾。
    在乌梅丸的基础上,后人治痛呕不纳,躁扰不安用安胃丸(乌梅、川椒、附子、枝枝、干姜、黄连、黄柏、川椒子、陈皮、青皮、白芍、人参)。这类方对胃脘痛,呕吐酸苦者有效。叶天士对肝胃不和之呕吐,多用此法治疗。
    王旭高谓苦辛酸三者为泄肝之法,乃出于《临床指南医案》,华岫云在呕吐门之接语中谓:“泄吐安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之”。故对泄肝和胃之法,可参阅华氏之论。
    (二)肝火
    病因有二:一为外感风热温邪入于肝经,如眼目红肿疼痛。这方面就简略了。又如外因温热之邪,热甚而使肝风内动,所谓“热极生风,如小儿高热而引起痉厥;热邪伤津,阴液被劫,邪入下焦肝阴伤而肝风内动,这都是肝火亢盛之故。对肝风一证,下面再讲。
    病因之二,为内因引起之肝火,因肝胆内寄相火,故肝气郁结,郁则生热。邵新甫谓,肝火有“犯上、侮中、乘下”;王旭高谓,  “肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病。”肝火之证,临床上并不少见。如在上者,肝火上冲之头痛,眼目红肿,肝胆互为表里,胆火上升,耳内作痛;肝火侮中,可见胁痛、脘痛、吞酸、嘈杂、呕吐、醋心;肝火乘下,可见淋症、阴痒、睾丸红肿、妇女肝经湿热之白带,男子强中(即阴茎异常勃起),又肝火旺盛在情志方面,可有烦躁不寐、癫狂、狂怒等。
    又肝火乘肺,即木火刑金,引起之咳嗽气喘胁痛、咳血等。
    又肝火旺盛可逼血妄行,而为衄血、吐血、呕血、尿血以及妇女月经过多,王旭高称之为“上下血溢”。
    由于肝火之病,较为繁多,不能一一去讨论,今从治疗肝火总的治法来谈:对于肝火治法,王旭高提出六种方法。
    1.清肝法  主要治肝火在上者,如头痛目晕、心烦、脉弦滑或数,口苦等。其方药如:羚羊角(可改石决明)、丹皮、山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草,其它如菊花、桑叶。头痛重加入钩藤、蔓荆子。上方可治高血压病引起之头疼,若眼赤肿,可加入赤芍、草决明、青葙子、谷精草等。由于肝胆脏腑相配,故上方清肝法,叶天士又称之为“清泄少阳法”。
    2.泻肝法  肝火较重,清肝法效不著,则宜泻肝法以泻肝火。泻肝之剂常用者有以下几方:
    ①龙胆泻肝汤:龙胆草、当归、生地、山栀、黄芩、木通、车前子、泽泻、柴胡、甘草。
    本方和清肝法不同,清肝法主要是清上焦之肝火,而本方对上中下三焦之肝火,皆同用之。如有人对高血压之头痛头晕,肝火较著者,效果较好。对肝火胁痛口苦、尿赤、舌黄者,淋症尿血,阴囊红肿而痛,或阴痒属肝经湿热者,又对肝经湿热引起之阳萎,皆有一定效果。
    本方重点在治肝火以通小肠小腑,使火从小便而解。
    ②当归龙荟丸:当归、龙胆草、芦荟、青黛、山栀、黄连、黄柏、黄芩、大黄、麝香、木香。
    本方治肝胆之火引起之神志不宁,躁狂头晕目眩,大便燥结,两胁作痛,又治阴茎异常勃起而属于下焦肝火引起者。吴鞠通医案中载多例癫狂证用本方加减,而有一定效果,可参阅。其中一例症见叫哮妄语,衣不遮身,门窗粉碎。重用苦药:如龙胆草、芦荟各六钱,黄连、胡黄连各五钱,天冬五线,乌梅肉五钱,秋石二钱,麦冬二钱,而获效,以后用专翕大生膏而痊愈。我曾用其法,治一例精神分裂症,时时发怒,用本方加减,但用量较轻,也有一定疗效,症状减轻。
    又本方治慢性粒细胞性白血病之阴茎异常勃起者,有报告也有一定疗效。我考虑现在用青黛治疗慢性白血病有效,似较吻合一致。以上龙胆泻肝汤和当归龙荟丸,皆为泻肝火之剂,但前者为通利小便,后者为通利大便。吴鞠通对当归龙荟丸和龙胆泻肝类方剂,谓胆无出路,皆以小肠为出路,并谓泻心者必泻小肠,以极苦之剂泻心胆二经之火。
    ③泻青丸:当归、川药、栀子、大黄、龙胆草、羌活、防风。本方治肝经风热,目赤头痛发热便秘,多惊不能安卧者,用清肝法无效时,可酌用本方。
    3.清金制木法  肝火上炎,用清肝法不效,可用本法。沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。
    本方主要是治肝火旺而阴虚津液不足者,恐苦从燥化,反伤阴分,为滋清之法。特别对肺肝阴虚火旺之证,如咳嗽胁痛痰血或肝火鼻衄者宜之。
    4.泻子法  即以泻心火之尖,治疗肝经实火。因木生火,心为肝之子。王旭高用黄连、甘草。上面所举方中,黄连、山栀、竹叶、连翘、木通等皆为清心火之药。
5.补母法  肝火之旺,由于肾阴不足者,即水亏木旺之证。此为肝之虚火,不宜用苦寒泻火之法,而用补肾水以养肝阴,故调虚则补其母。若肝之实火,用泻肝之法,效不佳时可通用补母法,即加入养肾阴之剂,如龙胆泻肝汤中之当归、生地即是此意。    
治肝用补肾之法,方剂甚多,一般可以选用以下方剂:
    ①六味地黄丸、左归饮、大补阴丸之类。
    ②滋水清肝饮:此为高鼓峰之方:生地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、山栀、枣仁、柴胡、白芍、当归。
    此方乃六味地黄合逍遥散两方加减而成。赵养葵《邯郸遗稿》之清肝滋肾汤(以六味地黄加柴胡、白芍)与本方相类似。高鼓峰又名疏肝益肾汤为治肝血虚所引起之胃脘痛、大便燥结者之方。
    6.化肝法  张景岳治肝经郁火引起之胁痛、胀满、口苦等症。青皮、陈皮、白芍、丹皮、栀子、泽泻、土贝母。火盛加黄芩,小便下血加木通,大便下血加地榆。
    由肝火逼血妄行引起之血证,其治法须根据出血之部位而定。一般出血之症,可用犀角地黄汤;肝火引起之尿淋尿血,可用龙胆泻肝汤,妇科月经过多,有用丹栀逍遥散者。我再介绍清•费伯雄《医醇媵义》两个方剂:
    ①豢龙汤:羚羊角、牡蛎、石斛、沙参、麦冬、贝母、夏枯草、丹皮、黑荆芥、薄荷炭、茜草、牛膝、白茅根、藕节。
    此方费伯雄用以治鼻衄,认为鼻衄是由“肝火蕴结,骤犯肺穴,火性炎上,逼血上行,故血从鼻出”。并谓本方专治鼻衄,无不应手而效。我常用此方治慢性活动性肝炎、早期肝硬变所发生之鼻衄,略予加减,常去荆芥、薄荷、川贝,加人生地、元参、天冬、白芍、阿胶等,不仅对鼻衄效果较好,且对肝功能之改善也有一定帮助。
    ②苍玉潜龙汤:生地、龟板、石膏、龙齿、石斜、花粉、丹皮、羚羊角、沙参、白芍、藕、茅根。
    本方费伯雄用以治牙齿不宣而出血,认为阴虚阳亢,龙雷之火冲激胃经所致。也可本方加秋石。临床运用也有一定疗效。
    (三)肝风
    肝为风木之脏,内寄相火,故肝风之病因:①若肝气郁结,郁则生热,热则肝风内动。②或因精血亏损,肾水不能涵养肝木,肝阳易亢,则为阳化内风。或因血虚,血不养肝,肝血不足,血燥生热而肝风易生。以上为内因所致。③又有外感温热,热极生风,或温邪传人下焦,肝肾之阴被劫,津枯液竭,而肝无所养,阳气偏亢而生风者。④外风引动内风而致角弓反张或口眼歪斜者。⑤又有痰热内盛而挟肝风如癫痫抽搐或中风者。
    肝风之证,一为肝风上旋而为头晕头痛目眩,一为肝风旁走四肢,而为肢麻、抽搐、痉厥、震颤等症。小儿稚阳之体,阴分未充,故当高热之时而易生风而抽搐、发痉;老人精血亏损,不能养肝,而肝风内动而为震颤。
    王旭高谓,肝风一证,多上冒巅顶。上冒者阳亢居多,旁走者血虚多为。然内风多以火出,以气有余便是火。
    肝风从寒热来说,不仅有热证,亦有寒证,但以热证为多,寒证为少。寒证多为中虚而下焦阴寒之气上逆,而为眩晕。
    肝风治法,王旭高有五种:
    1.凉肝法  又称和阳熄风法。羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、石决明、白蒺藜。本法对肝风之表现为阳亢之证,头目昏眩,或头痛之证,如有些高血压病人有上述之症状者。
    凉肝法和治肝火之清肝法用药有类似之处。然清肝火之法,则苦寒药较多,如黄芩、山栀、连翘;而凉肝法则以平肝阳之药为主。凉肝和清肝对头目眩晕头痛之症,可以互用。
    2.滋肝法  又名熄风潜阳法。若肝风上冒,引起头目昏眩、头痛,用凉肝法无效时,阳气上升太过,则宜在前方基础上加人滋肝肾之阴以配阳,同时加入介类潜阳之法。方如:前方加入生地、白芍、女贞子、阿胶、牡蛎、龟板等。
    3.养肝法  若由肝血不足而引起肝风旁走四肢,经络牵掣或发麻震颤者,如老年人手足震颤,或手足发麻。药如:生地、当归、杞子、牛膝、天麻、制首乌、胡麻。或和滋肝法互用,上方加入白芍、牡蛎、天冬、菊花、阿胶等。对手足发麻,我常于上方基础上再加上稀莶草、秦艽祛风之剂,效果更好。
    4.缓肝法  又名培土宁风法。
    本法主要用于肝风乘胃,中虚纳少,且头目昏眩,则用以滋阳明、泄厥阴,又肝苦急,急食甘以缓之。药如:人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹、小麦、金橘饼、大枣。
    5.暖土以御寒风法  治中焦脾胃虚,下焦阴寒之气上逆,而引起头晕目眩,出冷汗恶寒畏风,不思饮食,起坐则头眩眼黑,面色苍白,脉细小无力,舌白。方用:近效白术附子汤(白术、附子、甘草)为治风虚头重眩、苦极不知食味之症,也可用附子理中汤加五味子、龙骨、牡蛎。我曾治一例低血压、脑供血不足之症而获得较好效果。
    6.搜肝法  又名搜风法。为治外风引动内风而引起之口眼歪斜、抽搐或头痛之症。
    羌活、独活、天麻、荆芥、防风、蔓荆子、僵蚕、白附子、蝉衣、全蝎、蜈蚣等。挟风痰者加制南星,此方药对血管性偏头痛,常有一定疗效。
    以上为从肝气、肝火、肝风三方面所引起的一些肝病主证而提出的各种治疗方法。王旭高还归纳出治肝病的其他方法:
    如:补肝法:如制首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、山萸、沙苑蒺藜、芝麻。又有补肝阴、肝阳、肝血、肝气之种种不同方法。有说肝无补法,这是从肝为刚脏,内寄相火,相火易动而言。但临床实践中,肝虚之证并不少见,补肝法是常用之法。如肝虚胁痛,常用补肝法而获效,如慢性肝炎胁痛是常用方法。有的头晕特别是老年人,常用补肝肾之法。所谓补肝,实质上常以肝肾同治,精血相生,乙癸同源之意。
    还有敛肝法,即乌梅、白芍、木瓜酸收之药,对肝气盛而克胃乘脾者为常用之法。而《素问•藏气法时论》论肝之苦、散、补、泻,谓“肝苦急,急食甘以缓之;肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,酸泻之。”这段文字中,关于“肝欲散,急食辛以散之”,王旭高之散肝法,用逍遥散以散木郁,木郁则达之,内经又谓以辛补之,此乃“随肝之性”即为补。但和上面所说之补肝法,用药从乙癸同源补肝肾精血是不同的。又谓“酸泻之”,和上面敛肝法之用乌梅等酸性药似有矛盾之处。对内经“酸泻之”吴昆解释为肝欲散为顺其性,逆其性则为泻。肝喜辛散而恶酸收,故谓之“泻”。敛肝法之酸收,乃对肝气有余而乘克脾胃时,是敛其横逆,故一日“泻”,是随其生理之性而言,一日敛,是治    其过亢之病理而言。这是生理和病理二种不同的角度来谈“补”和“泻”。这样理解,是否正确,供大家参考。
    对肝郁之治《类证治裁》谓;“夫肝主藏血,血燥则肝急,凡肝阴不足,必得肾水以滋也,血液以濡之,味取甘凉,或主辛润,务遂其条畅之性,则郁者舒矣。”我认为林佩琴这段意见,对我们治疗肝郁,扩大了思路,不局限于用辛散之法。须知肝郁亦有虚实两种,林氏所说是对肝虚之郁而言,而柴胡、香附、青皮以及越鞠之类,是对实证肝郁之治法。
    我曾以林氏之法,治疗肝硬化腹水,对消除腹水,亦曾取得疗效。对慢性肝炎属于中医肝病虚证者,亦有重要意义。
    以上所讲是从肝病来谈各种病证,并不是所述各种病证皆宜用肝病治法来治疗。如尿血、衄血都属肝病?头痛头晕就是肝阳上升?每一病证,有各种不同原因和证候。故在临床辨证论治时须要注意。


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