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心肌梗塞的诊治

时间:2012-9-3 13:16:44 点击:

  核心提示:心肌梗塞相当于祖国医学所说的“真心痛”。“心痛”一名最早见于马王堆古汉墓出土的(五十二病方足臂十一脉灸经)中,载有:“足少阴温(脉)出内踝娄中,……其府…肝痛、心痛,烦心……”。《五十二病方阴阳十一脉...

   心肌梗塞相当于祖国医学所说的“真心痛”。“心痛”一名最早见于马王堆古汉墓出土的(五十二病方•足臂十一脉灸经)中,载有:“足少阴温(脉)出内踝娄中,……其府…肝痛、心痛,烦心……”。《五十二病方•阴阳十一脉灸经甲本》:“臂少阴脉(脉)起于臂两骨之间,……晃动则病:心痛,益(嗌)渴为饮,此为臂蹶(厥)……”。《内经》中有多处谈及“心痛”,如《素问•藏气法时论篇》中说:“心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。在《灵枢•厥病篇》则有:“真心痛,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死”的记载。
    元代危亦林《世医得效方》中指出真心痛“不暇履治”,意思是发病后连鞋都来不及穿就恶化不治了。明代李挺也说到真心痛“一日即死”,这些都说明了祖国医学对心梗的严重预后有一定的认识,也是古代医家通过大量临床实践的结果。
    1972年在长沙马王堆出土的汉墓女尸,经病理检查,证实有心肌梗塞,解剖时发现食道内有甜瓜子,说明患者可能是在吃甜瓜的时候发病死亡的。这是世界上最早经病理证实的心肌梗塞病例,距今已两千多年,说明古时确有冠心病存在。
    1972年美国心脏病学专家怀特,在一次座谈会中承认中国有关本病的记载较古罗马早二百多年,并相信中医对本病有效好的经验。
    一、临床表现与诊断要点
    1.疼痛
    (1)新近发生的(一月内)频繁心绞痛(新近进展型心绞痛);原有心绞痛者,疼痛次数增多,时间延长,近期含服硝酸甘油已无效者,应高度疑诊为“心肌梗塞前综合征。”
    (2)持续性心前区或胸骨后疼痛,特别是40岁以上者(有80%)的人含服硝酸甘油无效,典型症状是堵闷、发憋,而非刀割样、针刺样。
    (3)上腹部疼痛、恶心、呕吐原因不明者,应注意过去有无类似心绞痛病史(因心梗后心肌病变刺激迷走神经而引起胃肠道反射性作用的结果)。约三分之一患者早期可出现恶心、呕吐及上腹部胀痛等症状,往往易被误诊为胃病,应特别注意。(因心梗后引起消化道慢性缺氧,而出现纳呆、恶心、呕吐、胃肠道出血、呕血及舌苔变化等)。
    2.急性循环衰竭  心梗后,左室排血量突然降低,以及剧烈疼痛,可引起急性循环衰竭,出现面色苍白或发绀,出冷汗,血压降低,甚至昏厥。
    3.急性左心功能不全  主要表现为呼吸困难、紫绀咳嗽、咯痰呈粉红色泡沫状,两肺底有湿罗音。
    4.原因不明的低血压、休克、心衰、心律失常(结合其他临床表现)  50岁以上无气管炎史的突然出现气喘发作者,应考虑到心梗的可能性。(原有高血压者,心梗后血压可降低,系心梗后,心肌收缩力降低所致,随着心梗的好转,血压可逐渐升高)。
    5.40岁以上突然晕厥,而可能排除脑血管意外及癔症者。
    心梗者发生晕厥的原因  ①心脑综合症(阿—期综合症);②心肌收缩无力,排血量减少,血压下降而引起的脑缺血。(前庭神经及内耳半规管疾患者,亦可引起眩晕症状)。
    ③血管一迷走神经反射:迷走神经兴奋性增高,多见于下壁心梗者。
    凡出现上述临床表现之一者,应及时查心电图,对可疑病例应留诊作动态观察,对高度可疑已确诊者,应及时住院治疗。
    二、体征及有关检查
    1.心电图
    (1)急性期:ST段抬高,Q波出现,均在心梗后不久可同时出现,ST段抬高可在几天内降下来。
    (2)亚急性期(衍变期):ST段逐渐复位至等电位线。T波倒置,其发展缓慢,常在2-3周内达到显著程度,6~7月逐渐好转,T波倒置由深变浅,最后可正过来,但亦有永久不变者。
    (3)慢性期(陈旧期):T波复原,遗留Q波,大多永久不变,但有的Q波可变小或消失(因坏死区疤痕收缩变小)。
    (4)心梗定位诊断:(略)。
    (5)部分心梗患者,早期EKG可呈正常图形,有时在心梗后5~6小时才在EKG中呈现异常情况。(一般急性心梗后最多4~5小时即在EKG中反映出来),但也有少数人在2~3天,甚至一周后才在EKG中反映出来,故在临床上对可疑心梗者应用动态观察。
    在EKG未予证实前,但临床症状很象者,应按心梗处理为妥。
    (6)极少数心绞痛患者,在心绞痛发作时,Vs导呈现QS波,Vs呈QT波,心绞痛不发作时,Vs导呈Rs彼,Vs呈R波,Q波消失。
    2.酶的变化

    酶的种类     CPK     GOT     LDH     a-HBDH
    正常值u/ml     50以下   100以下  28±120   155±65
    心梗后开始升高时间2~4h     4~8h     8~14h 
    升高至最高峰时间  24h~48h 24~48h  2~3天 
    恢复时间     2~4天   3~7天   7~14天 
 
    3.白血球  心梗24小时后升高(因坏死组织刺激关系),可高达1~2万mm3,中性达75%~90%,一周后降低,白血球越高,其预后越差。但老年人应考虑其有无肺部感染的问题。
    4.血沉  心梗开始时血沉不高,2~3天后开始升高,一周后最高,随着心梗的好转,血沉逐渐下降,如心梗者1~2月后血沉仍高者,说明心肌坏死尚未完全恢复,应予注意(应除外风湿活动等因素)。
    5.发烧  心梗后引起坏死组织吸收热关系,体温可升高,但一般不超过38.5℃,可持续7~10天左右。
    6.血糖  由于心肌梗塞后机体的应激反应,可出现血糖升高,尿糖阳性。一般可随着心梗的好转而逐渐恢复正常(合并糖尿病者除外)。如患者的糖耐量低,胰岛功能不全时,过高的血糖可继发胰岛功能的衰竭,而可导致永久性的糖尿病。
    7.如心电图无心梗的变化,酶也不高,而临床某些症状象心梗者,应诊为“小灶心梗”,予以及时治疗,(小灶心梗在心电图中无变化,因它可很快修复而瘢痕化)

 来源:网络
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