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内妇科临证一得

时间:2012-9-3 13:17:48 点击:

  核心提示:人所共知,祖国医学的鲜明特点之一是“辨证论治”,但我认为在诊疗中将“辨证论治”与“辨病论治”相结合是十分重要的。同时,对于若干病证的分型不宜分得过细,使读者不易掌握辨证;在治疗方面,我比较着意于“通治...

    人所共知,祖国医学的鲜明特点之一是“辨证论治”,但我认为在诊疗中将“辨证论治”与“辨病论治”相结合是十分重要的。同时,对于若干病证的分型不宜分得过细,使读者不易掌握辨证;在治疗方面,我比较着意于“通治方”的搜求与运用,这个思路是符合历史情况和现实诊疗的。如现存最早的经典名著《黄帝内经》,其中生铁落饮治狂证,四乌贼骨一茼茹丸治经闭……,均具有通治方的性质。东汉•张仲景《伤寒杂病论》是一部奠定我国临床医学基础的名著,其中也有较多的通治方,如“诸黄,猪膏发煎主之”;“黄疸病,茵陈蒿汤主之”;“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”……等等。建国后出土的《武威汉代医简》及《五十二病方》等医学文献,也有不少通治方。由于通治方较易掌握运用,故在临证中,也多方予以探求。我曾在1987年发表了一篇“辨病论治与通治方”(《中医杂志》第一期),以及“肾炎证治经验谈”(《中医杂志》,1988年第三期),均表达了这个观点。举例而言,治疗急性肾炎,因其证候与中医 “风水”相类,上世纪六十年代初,我拟订了“风水第一方”、“风水第二方”和“风水第三方”,取得了较好的治效。这些治疗方剂具有辨病与辨证相结合的特点,而基本上又是通治方。至于如何掌握和应用通治方,我认为首先是对所主治病证的病理机制和病情的变化、发展规律有所了解,并对病证的八纲属性须辨识清楚。
    同样的通治方,有较为稳妥、成熟的,如张路玉治疗痹证之三痹场,倪涵初之治痢三方、治疟四方等,临床予以加减应用,有确切效验而又较易掌握。有些所谓通治方则不然,我在1959年曾治一例类风湿性关节炎患者(中医属“痹证”范畴),关节经常肿痛,并有轻度畸形,屈伸受影响,阴雨则加重。某中医给他开了一个通治方(生草乌一两二钱,五灵脂一两,官桂四钱,炙地龙六钱,木鳖子六钱,当归一两,细辛三钱,麝香一钱。上研细末,米粉糊丸如梧桐子大,每服四丸,一日二次,温水送服),服后关节肿痛未减,新增鼻衄、目胀、口干、舌麻等症。当我看到此方后恍然大悟。这是古方 “一粒金丹”之变方,辛热、香窜有毒,经治患者为久病体虚、湿邪偏盛之痹证,不宜服用此方。由此可知学医者打好学术、临床基础的重要性。现不囿于中西病名,分述以下几个病证。
    一、消渴
    消渴作为病名,最早见于《素问•奇病论》,但《内经》在多数情况下,称之为“消瘅内热、饮食不充肌肉,揭示了此病之主要病理和证候。《内经》时期已分为上消(鬲消、肺消)、中消(消中)和下消(《灵枢•邪气脏腑病形》,指出有肾脉或肝脉微小之消瘅,即下消)。以消渴病作为专篇论述并介绍治法者,则见于张仲景《金匮要略》。但仲景著述中所论之消渴,并非都能与现代医学中之糖尿病或尿崩症相联系的。如《伤寒论》:“厥阴病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐逆,下之利不止”(伤寒注家舒驰远谓:这是厥阴病“阴阳错杂之证”,与内科杂病之消渴,病因、病理不同),又如《金匮要略》第十三篇:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之”,如此脉证,也非糖尿病或尿崩证。但“男子消渴,小便反多,以饮一斗、小便一斗,肾气丸主之”,今人多以此条与糖尿病相联系。
    须予指出的是,《素向•通评虚实论》即认为“消瘅”多见于“肥贵人”(所谓:“肥贵人则膏梁之疾也”);《素问•阴阳别论》并说:“二阳结,谓之消”(二阳指阳明,结则津血不足,结而不行,皆燥之为病);《素问•气厥论》谓:“肺消者,饮一溲二,死不治”。描述了主证,交待了预后与难治的临床现实。该篇指出肺消为“心移寒于肺”,而鬲消则是“心移热于肺”,由此可见,消渴不一定都属于“内热”之病理。
    当然,前面提到之三消,是指消渴表现各不同证候的发展阶段而言。唐•孙思邈《千金方》和王焘《外台秘要》又认识到消渴病每有小便甜、易生痈疽等情况。预防生痈疽。孙思邈提出“长服栝蒌汁以除热”  (或栝蒌、豉汁)。其后,金•刘完素则有专著《三消论》(见张子和《儒门事亲》)传世。《活法机要》(撰人不详)在描述三消症状、病理方面较为详备,书中谓:“消渴之疾,三焦受病也(说明其发病与很多脏腑有关),有上消、有消中、有消肾。上消者,肺也,多饮水而少食,大便如常,小便清利,知其燥在上焦也……。消中者,胃也,渴而饮食多,小便赤黄,热能消谷,知其热在中焦也……。消肾者,初发为膏淋,谓淋下如膏油之状,至病成,面目黧黑,形瘦而耳焦,小便浊而有脂液……”。    
    后世所论消渴,主要指内伤杂病,吴鞠通《温病条辨》谓:“治内伤如相”,意指复其所固有,即所谓“缓则治其本”。消渴病在多数情况下是以缓图、治本为前提的。追溯消渴治法,金元以前虽有不少治疗方剂,临床效验不太理想。有些属于治标的消渴治法,不适宜于施治内科杂病之消渴(如张仲景治内热、渴饮、津伤所用的白虎加人参汤……)。明清时期于消渴病之治疗有较明显的发展,但明代有相当一批医学家喜用肾气丸 (以六味滋肾,加桂、附以引火归原),薛己治消渴(包括合并痈疽)常用肾气丸,赵养葵等医家亦宗此法。但效验或不太理想,故其他不少医家对消渴病之治疗予以探索,今介绍其处方及适应证如下。
    1.玉泉丸(《仁术便览》方)  主治消渴,小便频数。
    处方:麦冬(去心)、人参、茯苓、黄芪(半生、半蜜炙)、乌梅(去核)、甘草各一两,栝蒌根、干葛各一两半。
    上为末,炼蜜丸弹子大。每服一丸,温汤嚼服。
    按:龚信《古今医鉴》(稍晚于《仁术便览》)有“玉泉散”方,由葛根、花粉、麦冬、生地、五味子、甘草、糯米共七味组成。此二方我在临床上常用以加减治疗糖尿病,较为平正可取。明•张介宾对玉泉散方亦颇欣赏,常用之以治中消。

Tags:妇科 
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