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内妇科临证一得(3)

时间:2012-9-3 13:17:48 点击:

  核心提示:人所共知,祖国医学的鲜明特点之一是“辨证论治”,但我认为在诊疗中将“辨证论治”与“辨病论治”相结合是十分重要的。同时,对于若干病证的分型不宜分得过细,使读者不易掌握辨证;在治疗方面,我比较着意于“通治...

    盗汗的外治法,古代方书中有所载述,但我比较欣赏的是明•龚信《古今医鉴》中所介绍的简便方。主以“五倍子末,津调填满脐中,以绢帛缚定,一宿即止;或加枯矾末尤妙”。我不成熟的经验是,五倍子用量倍于枯矾末较为适宜。我常用此方治疗汗症,不论盗汗、自汗均有效。
    最后讲一下阴汗的治法。阴部多汗临床实不少见,有些异性患者羞于主诉,故医生须据所见“湿热”病证,主动地问询患者。因为阴汗大多由于下焦湿热不行所致,症状为阴部(或阴囊)汗出,治宜以渗湿、利小便为大法,方用滑石12克,龙胆草、猪苓、泽泻、云苓、白术各6~9克,肉桂1.5克,灯芯20支。水煎服(此方见于明•孙志宏《简明医彀》);或斟酌配合外治(扑粉)法,方以煅蛤粉、煅牡蛎各等分,研极细,绢袋盛扑。
    也有例外的情况,即患者有阴汗而湿热不明显,但有肾虚见证。前人有用青娥丸(《太平惠民和剂局方》:补骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜)施治者,而外治法则与湿热阴汗无异。
    六、尿血
    明•孙志宏认为“诸失血多属君相二火,诸经之热,煎逼其血而出诸窍也。色紫赤为热极……”。尿血较多之原因为心移热于膀胱,或因于肝火盛所致。在治疗上有一点尤须注意,即不可轻用止涩之剂。
我治疗尿血,常酌用以下数方。
    1、生干地黄散(《妇人良方》)
    此方原治妇人尿血不止,其方药组成为:生干地黄二两,柏叶、黄芩各半两,阿胶 (炒成珠)一两。共为粗末,混匀,每服三至五钱,煎药时加姜三片,去滓温服。我用此方,另加蒲黄末六钱,不分男女,悉可用治。但此方主要用于尿血之轻证,往往服药后一星期左右见效。
    2、阿胶散(《医学心悟》方)
    主治:心移热于膀胱,频频尿血。
    处方:阿胶(炖烊冲服)三钱,丹皮、生地各四钱,黑山栀、丹参、血余、寸冬、当归各三钱。
    3、丹栀逍遥散(《校注妇人良方》):当归、芍药、茯苓、白术、柴胡、甘草、丹皮、桅子)。
    此方主治肝火偏盛,延及膀胱所致之尿血。
    4、生地连栀汤(自拟方)
    主治:膀胱炎所致之尿血。
    处方:生地20克,黄连9克,栀子(炒黑)9克,赤芍9克,丹皮9克,瞿麦12克,滑石9克,木通9克,地骨皮9克。
    此外,《妇人良方》(卷八)曾记载一位陈姓患者年轻时“忽小便后出鲜血数点,不胜惊骇,却全不疼,如是一月,若不饮酒则血少,终不能止。偶有乡兵告以市医张康者常疗此疾,遂呼之来。供一器清汁,云是草药,添少蜜,解以水,两服而愈。既厚酬之,遂询其药名,乃镜面草,一名螺厣草,其色青紫,所在石阶缝中有之”。按此药出唐•陈藏器《本草拾遗》性味辛凉,颇多用以治血证。这个草药方,我在江西干校时,曾用治一例,患者系中年男性,溺血量不太多,久久不愈(曾在周口镇医院检查,没有得到明确诊断),其脉细数。嘱其家属采螺厣草样品,一次煎服120克(干品用15~20克即可),五天后溺血即控制。
    但临床治疗尿血,也应防止一种偏向,即过服寒凉止血药,有时易造成弊害。如《名医类案》(卷八)曾载述:“一妇人尿血,久用寒凉止血药,面色痿黄,肢体倦怠,饮食不甘,晡热作渴三年矣。此前药复伤脾胃,元气下陷而不能摄血也。盖病久郁结伤脾,用补中益气以补元气;用归脾汤解脾郁,使血归经;全用加味逍遥以调养肝血。不月,诸证渐愈,三月而痊”。这个案例以补中解郁、调养为大法,临床上较少运用,但司命者不可不知。久病溺血中气虚者,当考虑灵活用此治法,这是祖国医学因人、因证斟酌辨治的特色,医者在治疗过程中应引为戒鉴。
    七、肝炎
    不少医生遇肝炎胁痛辄喜用疏肝利气之品,我在青壮年时期治肝炎胁痛,也经常用柴胡疏肝饮加减,有时服药一、二剂,肝区疼痛即见缓轻。但不少病人初服有效,嗣后复发,甚至肝痛愈甚。初不甚悟其谛理,后经业师秦伯未先生指点,加之阅历增长、读书增多,对肝病、病毒性肝炎(特别是迁延性肝炎和慢性肝炎)的治法,有较深入一步的体会。    
我十分赞赏清•陆定囿有关肝病立方遣药的见解,他说:“盖此证初起即直用高鼓峰滋水清肝饮(地黄、萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、炒枣仁),魏玉璜一贯煎(北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子)之类稍加疏肝之味,如鳖血炒柴胡、四制香附之类,俾肾水涵濡,肝木肝气得舒,肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗,病安得痊”(《冷庐医话》卷三)。故我治疗迁延性肝炎、慢性肝炎大多采用此法。
    有些肝炎患者,右胁肋下疼痛较甚,还可选用清•林佩琴《类证治裁》所载述之二方。因于肝郁者,用清肝汤(白芍、当归、川芎、山栀、丹皮、柴胡);怒伤肝而胁痛加重者,用香附汤(香附、当归、川芎、柴胡、青皮)加减。如属肝燥胁痛,不宜浪用青皮、枳壳、香附、豆蔻等药,亦不宜施以大剂龙胆草苦寒泻肝之品。    
    慢性肝炎有明显肝脾肿大者,可用滋水清肝饮方加减方(鳖甲、柴胡、丹参、红花、干地黄、淮山药、丹皮、茯苓、当归、赤白芍、香附、栀子),此方具有软坚、滋阴、疏肝之效能。    
    总之,我建议治疗肝病的,最好能学习清•王旭高所著《西溪书屋夜话录》,他治肝病的学术经验非常丰富,当前中医界治肝病的一些名家,几乎无不嘱意于此。
    八、崩中
    上面我讲的都是内科病狂,因为限于时间,我只谈一种妇科常见而较难治的病证——崩中。
    前贤以妇女前阴“非时下血,淋漓不断,谓之漏下;突然暴下,如山崩然,谓之崩中”(见明•李梃《医学入门》)。漏下又有经漏、胎漏之分,简称曰“漏”,崩中简称为 “崩”,又有“血崩”、“血山崩”、“崩中暴下”、“暴崩”(月经期暴下名为“经崩”)等名。明•徐春甫《古今医统》谓:“妇人崩漏,最为大病”,又是临床上较为常见、须予及时处理的病证。由于崩中之主证为前阴出血,量且较多,患者及其家属,多能即时求治,当予精细辨证,恰当施治。
    1.论治概略
    《素问•阴阳别论》指出:“阴虚阳搏,谓之崩”王冰释文云:“阴脉不足,阳脉盛博,则内崩而血流下”。在病因方面提出“风胜”(见《六元正纪大论》)所致。这种认识较为局限,书中又未出治法。迄汉唐时期,对崩中仍缺乏辨证论治之效方(《千金要方》载述了白芷丸、禹余粮丸、当归汤、伏龙肝汤、牡丹皮汤、生地黄汤等多种治崩方;《千金翼方》亦有治崩中方,但后世临床均较少选用)。对崩中之病因、病机,亦未见有较全面的载述。宋•陈自明撰《妇人大全良方》,归纳前人有关崩中的学术经验后提出:“夫妇人崩中者,由脏腑伤损,冲任脉血气俱虚故也。血气之行,外循经络,内荣脏腑,若无伤损,则阴阳平秘而气血调适,经下依时;若劳动过多,致脏腑俱伤而冲任之气虚,不能制约其经血,故忽然暴下,谓之崩中暴下”。在治法上也介绍了前贤和他人的一些效方,但以验方性质的方治为主。如五灵脂散、独圣散(防风末,以白面清调服);许叔微之熟艾、阿胶、干姜方及单服黄芩方;如圣散(“治妇人血山崩”,方以棕榈、乌梅各一两,干姜一两五钱,并烧过存性。共为细末,每服二钱,乌梅酒调下,空心、食前服);如圣无比散(“治血山崩”,晚蚕沙一两,伏龙肝半两,共为细末,酒调二钱匕)等。其中有一药味较多、并无方名之通治方。书中说:“妇人崩中,无问远近,悉皆治之”,此方为“伏龙肝一斤,小蓟根、桑寄生,续断、地榆、艾叶各三两,阿胶、当归、赤石脂、厚朴各二两,生姜五两。上十味切,以水一斗,煮取三升,绞去滓,分作三服”。从陈自明有关崩中的方治论述,体现了宋代较之汉唐时期,在治法和方药方面有了较显著的进步,而在宋以后又不断有所发展和充实。
    需着重指出的是,明、清在治法中较多地采用补中益气法或补益气血法。如李梃《医学入门》中提到补中益气汤等方有“补胃厚脾,使气血自循环故道……”之效;薛己《薛氏医案》论血崩治法有“脾胃虚陷者,补中益气汤”施治之记载,其具体用法,多以补中益气汤加酒芍以治崩中、漏下,每获良效。江罐《续名医类案》载“陆养愚治王笠云之母,年四十九,经事已止半年,一日忽暴崩不止,昏晕厥逆,脉之两手沉微如丝,急以八物汤加附子、姜炭灌之,半时方醒。连进两大剂,乃至十之七八……”。又“吴孚先治俞氏妇,血淋稔载成痼疾。因幼孙出痘危险,汗泻交作,晕数次(思虚恐惧,三阴并伤也),脉象弦大而革者,忽变数疾欲脱,奄奄一息。用人参、黄芪各一两,制附、炮姜、枣仁各三钱,五味、龙骨各一钱……”获效。此属血脱补气,兼以温摄之治法。如因湿热伤脾胃,影响“脾统血”,治宣兼顾脾经湿热,加用苍白术、苡仁、黄连、云苓等药。
    明•方广《丹溪心法附余》对于血崩治法提出“初用止血,以塞其流;中用清热凉血,以澄其源;末用补血,以复其旧”。后世将“塞流”、“澄源”、“复旧”称之为“治崩三法”。方氏进一步指出,“若止塞其流,不澄其源,则滔天之势不能遏;若止澄其源而不复旧,则孤阳之浮无以止,不可不审也”。万全《万氏女科》也有类似的见解,认为治崩须掌握“初止血,次清热,后补其虚”三法,以此作为重要的治疗步骤与法则。万氏谓:“初见崩中暴下之病者,宜用止血之剂,乃急则治其标也。四物汤调十灰散治之,以血止为度。血止即服清热之剂,用凉血地黄汤主之;如血未止,再吞十灰丸;血已尽止,里热已除,宜用补中之剂,加味补中益气主之;更在早服地黄丸,夕服参术大补丸,以平为期”。万氏的学术经验,对后世治崩也有一定影响。

Tags:妇科 
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