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尿毒症的辨证论治(2)

时间:2012-9-3 13:30:02 点击:

  核心提示:尿毒症是由于肾功能衰竭引起体内氮质及其他代谢产物贮留,以及水、电解质、酸碱平衡等障碍,所出现的一种危重的综合症,予后极差,治疗困难,死亡率很高。近年来虽然血液透折、腹膜透折及肾移植术的开展,为尿毒症的...

    综合前人对癃闭、关格、肾风的认识,慢性肾衰主要是脾肾两虚引起,而以肾虚为主,病情是逐渐发展而加重的,在逐渐发展阶段,病情尚能相对稳定,但可因突然遭受外邪,或过度劳累而使病情加重。
感受外邪者,肺气失宣,治节失职,三焦水道不利,湿浊贮留。加之原有脾肾亏损,猝感外邪,卫气不能御邪于外,营血不足不能相争于内,病情迅速恶化,水肿加重,气急腹胀,尿少呕恶,古人认为要辨别邪在气、在血,指出邪热在气治上焦,邪热在血治下焦。因为肺是膀胱之上源,肺热得清,津液能布,浊邪能化,膀胱通利,可使病情稳定,故邪在肺、在气,治在上焦;如果热在下焦,主要指肾与膀胱,是水之下源,邪热能去,肾气可复,浊邪得化,小便通利,也可使病情稳定,故邪热在肾、在血,治在下焦。当然,在辨证上除了辨口渴与否,还要从症状、脉象、舌苔等多方面去综合分析,因外邪侵袭,而见呕恶,热在上焦,累及中焦者,亦当治肺为主。    
    过度劳累使病情加重者,《素问•举痛论》说:“劳则气耗”,《脾胃论》也说:“形体劳役则脾病。”《素问•生气通天论》也提到:“因而强力,肾气乃伤”,强力可以是过度用力超过自己体力的限度,或是过度疲劳,或是房室过度,这些因素皆可使脾肾虚损进一步加重,脾气衰败则呕恶不食,肾气衰竭则不能化气而无尿,湿浊弥散,又加重脾肾衰败,且可波及他脏,最后五脏俱败。
    《灵枢•营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其津微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此”。说明营血来源于中焦,当脾气进一步虚损时,运化失职,生化无权,以致发生贫血,故贫血的程度在一定范围内可以反映出脾气受损的程度;肾的真阳下竭不能化气,关门不利,小便不通,湿浊内留化毒,形成氮质血症,故氮质血症也可在一定范围内反映出肾气受损的情况。《灵枢•营卫生会篇》还说:“卫气出于下焦”,卫气是由肾间动气所蒸发,因肺的作用而输布全身,有温分内、充皮肤、肥腠理、司开合之作用,肺肾受损则卫气不足,卫外无能,因而易于反复感受外邪,而使病情不断加重。    
    由于阴阳互根,脾肾气虚或脾肾阳虚必然要阳损及阴,形成气阴两虚或阴阳两虚的局面,同时脾肾虚损也要波及肺、心、肝三脏,因此尿毒症的病机是错综复杂的,虚实并见,阴阳失调,寒热交错等情况者可以出现,湿浊停留可以寒化或热化,脾主升、胃主降,湿浊之邪困犯脾胃,使胃应降而反升,故见呕恶纳呆;使脾应升而反降,故见腹胀气陷、便次增多。由于湿邪困脾,脾阳更虚,可促使寒化;浊邪犯胃,使湿郁化热,故亦可热化。
    寒化是脾肾阳虚之极,湿浊侵犯脾胃而见恶心呕吐,纳呆腹胀,大便溏稀,便次增多;水邪湿浊犯肺,可见形寒肢冷,喘促气息,咳嗽稀痰;水气凌心,可见惊悸心慌,气急倚息,湿浊蒙蔽则可神昏嗜睡;脾不统血则可呕血黑便。肾阳衰竭则无尿或少尿,气息不续,面色惨白;四肢厥逆,脾肾及肝,亦可抽搐痉厥。
    热化则邪热湿浊互结,湿热侵犯脾胃可见清阳上升,浊阴不降而有呕逆;痰浊壅肺则咳嗽气急,痰声漉漉,呼吸深长;邪热扰心则可烦乱谵妄,神志昏迷;热灼津伤,肝风内动可见痉厥抽搐,手指蠕动;邪热人血,血热妄行则可见鼻衄牙宣,尿血肌衄;邪热耗损肾阴,热闭于下,亦可少尿而至无尿。
    如果属肝肾阴虚者,逐渐也要阴损及阳,形成气阴两虚或阴阳两虚的局面,肝肾亏损也必然波及脾、肺、心三脏,与脾肾两虚者的最后结果相同,五脏俱败以致阴阳离决。
    我们统计了53例慢性肾衰尿毒症的中医辨证,属脾肾两虚者11例,肝肾气虚7例中有6例,已经转变为气阴两虚者31例,阴阳两虚者5例。在治疗过程中,脾肾气虚7例中有6例转化为气阴两虚。脾肾阳虚4例中有2例转化为阴阳两虚。肝肾阴虚6例中有4例转化为气阴两虚,由此可见慢性肾衰病人的中医辨证是有动态变化的,在治疗上也应根据辨证变化制定出相应的措施。慢性肾衰病人除了脾肾两虚、脾肾阴虚的两种正虚的情况外,临床上还有挟风热、挟湿浊(可寒化或热化)、挟湿热、挟水停、挟瘀血等邪实的一面,从而使症状多变,病情危重,寒热虚实错综复杂,严重地影响了预后。
    三、治疗方法的探讨
    尿毒症的治疗比较复杂,要注意虚实、标本,或扶正治本,或祛邪治标,或扶正祛邪标本同治:即使扶正,也还要分析,保脏为主,何脏为从,以纠正其阴阳气血的偏胜,方可稳定病情,延长生命,否则反而促使病情发展。今将尿毒症的治疗方法大致分为十四法,列举如下:
    (一)扶正
    1.健脾益气法
    尿毒症属于脾虚或脾、肾两虚以脾虚为主者,症见全身乏力,不思饮食、恶心呕吐、口中尿臭、腹胀便溏,或有浮肿。舌质淡润、舌有齿痕,脉象沉细,可用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。
    2、温补脾肾法
    脾肾阳虚,水湿泛滥,腹胀尿少,畏寒肢冷,湿浊上逆而有恶心呕吐,口中尿臭,身疲乏力,腰膝酸软,面色觥白,舌淡胖嫩,脉象沉弱,宜温补脾肾,有水肿者佐以淡渗利湿,可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减,俾阳气得复,水湿得去,病情得以缓解。

Tags:尿毒症 
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