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临床合理用药简析

时间:2012-9-3 13:37:44 点击:

  核心提示:一、临床医生在用药方面应当遵循和追求的目标八个字:安全、高效、简便、经济细想一下,这八个字不但是临床医生通过终身学习应不断追求的目标,也是广大患者的希望和愿望,是他们医疗需求的核心内涵。人所共知的“红...

    一、临床医生在用药方面应当遵循和追求的目标
    八个字:安全、高效、简便、经济
    细想一下,这八个字不但是临床医生通过终身学习应不断追求的目标,也是广大患者的希望和愿望,是他们医疗需求的核心内涵。
    人所共知的“红包现象”为何屡禁不止,除了少数医生主动索要的原因外,更多的是因为患者和家属对安全的担忧和对满意疗效的渴望。再如,为何在近一二十年中医中药在世界发达国家和地区突然“火热”起来?那些可都是西医医疗水平很高的地方。据不完全统计,目前全世界已有34个国家打破了不许中医行医的壁垒,这个数字今后还会逐渐增加。主要原因可能有两个:一是相对于西医西药而言,中医中药更安全。二是目前西医西药解决不了的许多问题,中医中药反而有办法。说到底还是有确切疗效。我们从“替代医学”、“补充医学”、“自然疗法”等西方同业人士的提法中不难看出他们对中医中药逐步认可的原因。还如,目前全国三级以上的大医院已经不算太少,为何二级以下的医院、民营医院、股份制医院、外资合资医院、私人诊所等如雨后春笋般涌现?即使北京这样的交通便利的地区也是如此。说到底,还是因为患者有这样的需求,大小医疗机构都有饭吃,否则就自生自灭了。需求什么?不外诊疗特色、就近省时、快捷简便、优质服务或价格低廉等。当然大力宣传、商业运作也是吸引患者的原因之一。
    二、我国在合理用药方面存在的问题
    由于医务界各种不正之风和管理不善方面等问题,我国在药物使用上的问题多多,可以说比比皆是。大小医疗机构或多或少都存在着滥用药物的问题。(注:“滥用药物是针对处方者——医生而言,而药物滥用在国际上是针对自主自我用药者——患者而言。”)现仅就合理用药方面的问题看看下列统计数字。
    卫生部医政司张宗久副司长在报告中指出:“据报告我国住院病人输液使用率大于90%,每日平均用药2袋,输液加药率约90%,有的甚至高达6种以上。某市对20家三级医院调查发现,其中两家医院白蛋白用量居全院各种成药用药量第一位。”
    中华医院管理学会药事管理专业委员会吴永佩、颜青撰文指出:我国聋哑儿童到1990年为182万,其中抗生素引起的约占60%,即约100余万人。而由氨基糖甙类(如庆大霉素、卡那霉素等)引起的约占50%。1973—1993年,温州地区因服用四咪唑和左旋咪唑引起的迟发性脑炎497例,1986-1992年用酮康唑治疗甲癣、脚癣曾引起肝损害22例,死亡3例。有报道称:“我国药品不良反应发生率高达20%,甚至更多。在我国住院患者抗生素使用率高达80%,其中广谱抗菌药物和联合两种以上抗生素的占58%。”
    复旦大学华山医院张永信、黄虑撰文指出:在世界药品销售中,调脂药、抗精神失常药占有大份额,占世界销售额前10位的药品中没有一个抗菌药。而在我国,占门诊处方量24%以上的是抗生素。据WHO对14个国家47所医院的监测报告,住院病人中有30%使用抗生素。而国内85家医院调查结果显示,住院患者79%应用了1种以上抗菌药,而且根据细菌对抗菌药敏感性选择的抗菌药只占14%。1988-1998年国内医学期刊报导了1230例抗生素不良反应,占同期药品不良反应的46.19%。2003年上海医院销售额前10位的药品中有4种抗生素(头孢拉定、头孢曲松、头孢呋辛、克林霉素),分别排名第一、二、四、五位。
    兰州医学院第一附属医院李家仁、陶永福在《中医临床合理用药》一书中也指出,据《中药鉴别手册》记载,现有同名异物中药约计150种,这些品种有的亲缘相近,有的非常疏远,甚至毫无关系。但在不同地区,却作为同一种药物使用。在临床常用的500种中草药中,不合理或混淆使用的占8%~12%。
    据国家药品不良反应监测中心数据资料显示:自1988~2004年3月,有关马兜铃、青蒿、广防己、朱砂莲引起肾损害的不良反应病例报告共31例,国药监注[2003]121号文件已规定,生产龙胆泻肝丸的企业,务必于2003年4月30日前将处方中的马兜铃科关木通改为木通科木通,其它含有关木通的中成药也务必于2003年6月30日前替换完毕。
    三、不合理用药的原因
    不合理用药的原因涉及方方面面,非常复杂,主要的有如下方面:
    1、经济发展阶段原因
    从全世界范围看,不合理用药现象贫穷国家>发展中国家>发达国家。因为经济状况与科技水平、卫生人员素质、卫生行业管理水平、医药卫生条件、国家卫生健康保障体制、患者就医率及承受能力等都密切相关。
    2、政府原因
    1975年第28次国际卫生会议提出了国家药物政策的概念:由国家制定、指导药品研究、生产、流通、使用及监管和宏观控制生产、经营行业发展规划产业政策的政策法规。目的是理顺药品生产、流通体制、维护民众用药利益,保障民众预防、治疗用药的基本需求,使有限的社会医药卫生资源得到最大限度的合理使用。
    目前我国在医药卫生管理监管及人民健康社会保障体系方面的法律、法规、政策的许多方面还不健全,政府各有关部门之间权限有时不清楚,政策不够严密,衔接协调不好,出台的政策有的甚至相互矛盾。
    3、医药卫生人员原因和患者原因
    卫生技术人员专业知识不足,专业信息更新不及时,缺乏安全用药的学习与指导以及服务意识淡薄,责任心不强,追求经济利益,医德医风不正等都是不合理用药的产生原因。
    在医师、药师、护士(师)中,医师往往是不合理用药的主体。在各医疗机构中,药师不能查房,不能进行安全用药指导,处方审核不严。医药师之间缺乏沟通、互信、协作是合理用药水平不高的另一原因。
    在发展中国家,在改革开放的今天,患者对西方发达国家和科学研究的新进展有盲    目的崇拜心理,把新药、贵药都看成是最好的药,把大输液和最新的广谱抗生素看成是万能的。随着文化人群的增加,有的患者不相信医生,只相信自己的判断,有的盲目相信广告的宣传,要求医生按自己的意愿开药或不上医院自己去药店买药和保健品,使药物滥用现象大量增加。
    4、医药机构管理上的缺陷
    目前各医疗机构在门诊管理、病房管理、病案管理、处方管理、调剂管理方面都或多或少存在缺陷。合理用药的学习、培训、指导、监管措施缺乏。开单费、提成费屡禁不止。以药品差价收入作为科室经济承包内容的现象普遍存在。对医学伦理学和医德医风的教育不重视等都导致和加大了不合理用药的发生率。
    5、药品生产和经营企业的不正当竞争手段
    主要表现在两个方面。一是虚假不实,诱导消费者的各式各样的广告宣传,有的还利用讲座、咨询、义诊、免费体检等手段促销。二是与医务人员和科室背地联手,以开单费、提成费等手段促销。这些“法宝”的应用都使得不合理用药的范围不断扩大。
    6、社会零售药店销售处方药失控
    长期以来,我国社会零售药店出售处方药没有限制。2004年7月1日国家实施抗菌药处方出售的规定后,任意出售抗菌药的情况基本没有改变。为了促销,“坐堂医”、“药店门诊部”、“可视电话门诊”等屡禁不止。这不但违背了国际通行的医、药分业原则,而且使得不合理用药的现象难以控制。
    7、饲料生产企业、畜牧、水产等养殖部门、宠物、兽医机构的抗菌药物不当使用动物、宠物及饲料的抗菌药滥用,造成社会环境中抗菌药物浓度增加,诱导耐药菌株产生与流行,最终必然会通过生物链危害人群。发达国家对此早有严格控制措施。我们也应及早开展这方面的工作以及政策法规的制定。
    四、合理用药的概念与定义
    合理用药(Rationaldrugues)概念:1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开合理用药专家会议,将合理用药定义为:“患者所用药物适合临床的需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会(区)均属最低”。在2002年1月卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中将合理用药的定义概括为:“安全、有限、经济”6个字。
    五、有关合理用药的三个中药文件
    1、《医疗机构药事管理暂行规定》,卫生部、国家中医药管理局2002年1月21日颁布。
2、《处方管理办法(试行)》卫生部、国家中医药管理局2004年8月10日颁布。
    3、《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004年8月19日颁布。

 来源:网络
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