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临床合理用药简析(2)

时间:2012-9-3 13:37:44 点击:

  核心提示:一、临床医生在用药方面应当遵循和追求的目标八个字:安全、高效、简便、经济细想一下,这八个字不但是临床医生通过终身学习应不断追求的目标,也是广大患者的希望和愿望,是他们医疗需求的核心内涵。人所共知的“红...

    六、正确的用药理念
    只使用患者应该使用的药物,而不是医生偏爱的药物。没有安全的药物,只有安全的医生。
七、简析西药的合理与不合理使用    
    (一)严格遵守配伍禁忌,不断增加不当配伍知识
    1、按照配伍禁忌表,医生、护士共同把关。
    2、不要热衷于联合用药。不经查对、研究,不要轻易联合用药。自己首次选用的联合用药配方要慎重再慎重。
    3、因配伍禁忌表所列药物相对有限,要不断学习、收集配伍使用药物的临床报导和信息资料,避免犯配伍不当的错误。例如:
    ①青霉素、氨苄青霉素、红霉素PH值为6~7,而5%GSPH值为4左右,二者合用会使前者水解、降效。必须合用时,最好在2小时内用完。
    ②头孢哌酮+5%碳酸氢钠(SB),甲硝唑(或替硝唑)与氨基糖苷类等合用会出现液体变色,产生沉淀。
    ③阿莫西林钠与5%SB、10%GS或5%GNS合用会发生变色、沉淀。
    ④葛根素(普乐林)+5%SB合用后会发生变色、药效降低。
    ⑤5%GS+西地兰+地塞米松合用后,药效降低,毒性增加。
    ⑥杀菌剂与抑菌剂合用,通常细菌繁殖被抑菌药抑制后,杀菌药就无法发挥杀菌作用,细菌还有可能产生“广谱”耐药。
    ⑦抗菌药与抗病毒药联用,此种“大包围”策略,好象双管齐下,面面俱到,但会引起继发感染或药物性疾病。
    (二)药物的时辰治疗学
    把时辰生物学原理与药理学相结合应用于人类医疗实践中去,以求获得最佳疗效和最低副作用的研究称为药物的时辰治疗学。目前我国医药人员对此重视不够,知之甚少。据文献统计,因医院药房差错而导致的医疗事故中,服药时间错误的约占18%左右,这是一个严峻的问题。现就有关合理给药时间的文献报导举例如下:
    1、抗组织胺药
    塞庚啶早晨7时给药,变态反应的抑制时间可以长达15~17小时,而晚上19时给药,仅能抑制6~8小时。新型抗组织胺药也应观察是否有这样的规律。通常认为上午8点左右给药作用最强,20时给药作用最弱,尤以2月份这种规律最明显,6月份最不明显。    
    对青霉素过敏的病人,皮试反应中午较轻而午夜(23点)最重,也可以反过来提示我们抗组织胺药物的最佳应用时间是在上午。
    2、强心药  以洋地黄类药物为例,相同剂量夜间给药的敏感性比白天给药高40倍。
    3、肾上腺皮质激素类药物
    由于人类的肾上腺皮质激素分泌每日清晨最高,故一次性清晨给皮质激素类药物对其分泌的抑制作用最小,可以大大减少这类药物的副作用,防止医源性肾上腺皮质功能减退乃至皮质萎缩。实验表明,早8点给药尿中皮质激素类排泄量下降40%,下午16时下降60%,而午夜给药下降达80%。
    4、茶碱类利尿剂  下午14时~晚20时给药排尿量最高,钠、钾的排泄量也最高。
5、局部麻醉药利多卡因  下午13时~15时给药局麻效果最好,持续时间最长。
    6、胰岛素  糖尿病病人在凌晨4时左右对胰岛素最敏感,用时需要谨慎,以防低血糖发生。
    7、抗癌药物  有报导联合化疗时环磷酰胺早11时给药,阿酶素下午14时给药疗效最好。而阿糖胞苷0时给药副作用最大,致死率最高。
    8、青霉素  口服青霉素V钾片,上午10时用药者血中的药物浓度是晚上10时或午夜2时的2倍。效果最好。
    9、磺胺类  下午16时口服血浓度最高,而午夜0时血浓度最低。
    10、肾上腺素类
    哮喘病人常常清晨发病,导致猝死。这是由于此时血浆中肾上腺素水平最低,而组织胺水平最高的缘故。如果采用午夜至清晨给以肾上腺素类药物可以收到较好效果。
    (三)老年人合理用药
    老年人在用药中产生不良反应的约为年轻人的3~7倍,因而更应注意合理用药。原因主要有四方面。
    1、血液浓度更高
    相同剂量药物使用后与青年人相比老年人血药浓度更高。原因是老人身体内水分减少10%~15%,蛋白结合型药物减少,而游离型药物增多;心输出量减少,肝血流量下降,代谢率降低;肾有效血流量下降,药物排泄受阻,生物半衰期明显延长。
    2、受体敏感性增强
    老年人中枢神经系统内去甲肾上腺素、5—羟色胺、多巴胺、r—氨基丁酸、乙酰胆碱等减少,受体(特别是中枢神经系统)敏感性增强,对麻醉、镇痛、抑酸、抗凝、降压、利尿、抗炎、强心、激素等药物的敏感性增加。
    3、随着年龄的增大,内环境稳定机制与效能减弱,对药物的耐受性降低,药物使用的安全宽范度也随之降低。
    4、免疫功能有所改变
    老年人免疫功能、免疫平衡较差,T细胞减少可能产生免疫缺陷,巨嗜细胞增多,自身抗体增多。在使用对免疫系统有影响的药物如免疫增强剂、抑制剂时应倍加小心。
    (四)抗菌药物的合理应用
    1、抗菌药物不合理使用的后果
    (1)耐药病原菌的产生与流行:据报导,肺炎链球菌对青霉素耐药的比例已经从1995年的5%,增加到2004年的35%,对大环内酯类耐药的比例更高达70%;耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的比例从1989年的20%增加到2003年的50%左右;喹诺酮类抗菌药应用20年间,大肠埃希菌的耐药率已达60%~70%;由于碳青霉烯类药物的大量使用,院内铜绿假单胞菌感染比例也日渐上升。湖北地区15所三甲医院铜绿假单胞菌对亚安培南的耐药从1996年的1%上升到2002年的18%,浙江某省级医院则从1997年的14%上升为2002年的44.3%。如果再不重视这一问题,我国某些地区可能会出现“后抗生素时代”,从而陷入无抗生素可选用的困境。
    (2)导致药物疗效降低:抗菌药物的不合理使用,耐药菌株的增加,会导致疗效的降低,从而延误病情或治疗失效。
    (3)药源性疾病与不良反应:抗菌药物的不合理、大量、联合使用会导致药源性疾病和不良反应的增高,对患者造成新的损害。
    (4)医疗成本增加和社会医药资源浪费:越是新的抗菌药物价格一般越昂贵,不合理使用会加重患者经济负担,浪费社会资源,增加社会医疗成本投入。
    2.滥用抗菌药的常见表现
    (1)预防性用药:手术科室在麻醉诱导下开始用药,一般总用药时间不应超过48小时,而我国大部分地区用药控制在48小时之间的不多,有的甚至患者痊愈出院一直在预防性应用抗菌药。对于已经污染或可能污染的手术,对于手术感染会导致严重后果的手术是预防性使用抗菌药的适应症,而在我国无论何种手术几乎都在预防性地使用抗菌药。对于非手术科室而言,需要预防性使用抗菌药的本应很少,但实际上确很多。
    (2)病毒感染:由病毒引起的上呼吸道感染,在我国使用抗菌药治疗的现象极其普遍。除了少数合并细菌感染者外,这样处理没有任何积极意义,只会带来负面影响。
    (3)无病源检查依据:据调查,我国三级医院门诊感染性疾病患者进行病源检查的比例为10%,住院患者约20%,且病源检查标本的采集往往在应用抗菌药物之后。医生大多凭经验和偏好盲目使用抗菌药,有的甚至连血、尿、便等常规检查都不做就随便使用抗菌药。
    (4)盲目求贵、求新:我们的患者甚至许多医师、药师都在临床用药中盲目求贵、求新,以为贵的就一定比贱的好,新的就一定比旧的好。例如,有了三、四代头孢就不用一、二代头孢。其实一、二代头孢对革兰氏阳性球菌较好,而三、四代头孢对革兰氏阴性杆菌较好,每一代都各自有特点,不能随便替代,随意滥用。
    (5)给药不合理:青霉素类、多数头孢类、β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂、红霉素、克林酶素等由于半衰期短,应一日多次给药。可临床中一次性大量给药者并不鲜见。喹诺酮类、氨基糖苷类以及头孢曲松等为长半衰期药,应一日一次给药,可临床中一日多次给药的也很常见。    

 来源:网络
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