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临床合理用药简析(3)

时间:2012-9-3 13:37:44 点击:

  核心提示:一、临床医生在用药方面应当遵循和追求的目标八个字:安全、高效、简便、经济细想一下,这八个字不但是临床医生通过终身学习应不断追求的目标,也是广大患者的希望和愿望,是他们医疗需求的核心内涵。人所共知的“红...

感染的轻症,口服抗菌药即可,可临床中见感染就输液的比比皆是。
    (6)联合用药:抗菌药的联合使用主要应用于多重感染,严重感染以及为避免细菌耐药。临床中这样的情况原本不多。然而据临床调查,我国住院患者联合使用抗菌药的比例占抗菌药使用的30%,儿童更高达60%以上。同类药物甚至不同商品名的同一种药物联合使用的现象屡见不鲜。如青霉素联合苯唑西林,可乐必妥(进口左氧氟沙星)联合利复兴(国产左氧氟沙星)等。不宜同时使用的药物如:头孢类本不宜与氨基糖苷类配伍注射,万古霉素与氨基糖苷类药物合用会增加肾毒性,但临床这样使用的大有人在。
    (7)老年及肝肾功能减退患者:老年及肝肾功能减退患者应避免使用庆大霉素、万古霉素、去甲万古霉素、妥布霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、链霉素及呋喃妥因等,肝功能减退患者避免使用林可霉素、四环素、氯霉素、两性霉素、红霉素酯化物、酮康唑、咪康唑、异烟肼、利福平及磺胺药等,但临床中依然使用者不乏其人。    
    3、怎样才能合理使用抗菌药抗菌药依据卫医发[2004]285号文件发布实施的《抗菌药物临床应用指导原则》共分为19大类有一百多种。都能正确地使用它们并非易事。为此我作如下建议:
    (1)熟悉并牢记抗菌药的分类名及每类药中的具体药名。找出名称规律,自编歌诀有利于记忆。
    (2)反复学习并熟记各类抗菌药中不同品种抗菌药的适应症及注意事项。必要时可将《指导原则》随身携带,随时查看。
    (3)只使用自己牢记并熟悉的抗菌药,不经查对不随便使用不熟悉的品种。建议首先熟悉本单位已进货的品种。
    (4)只要使用抗菌药就要有证据或相应指征。对于急性感染要在做必要的理化检查之后再依据经验使用抗菌药,对于没有把握治愈的患者应及时采集相应标本立即送做细菌培养,尽早明确病原菌和药敏结果,这样会更加主动(如及时更改治疗方案),也有利于验证自己的判断和积累经验。
    (5)对于慢性感染患者除非条件不允许,一般不要凭经验用药,一律应在做细菌培养和药敏实验后再使用抗菌药。这样治疗后仍不理想的患者,可再次做细菌培养与药敏试验,以防标本和试验有误。
    (6)给药剂量一定不要超过所用抗菌药的规定剂量范围。没有上级医师的指导并签字,不可随意超大剂量使用。给药次数要在了解其半衰期之后,依据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
    (7)抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常,症状消退后3~4天再停药。这样可以防止感染复发和耐药菌株产生。对于败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎,深部真菌感染需较长疗程方能彻底治愈,结核病往往需要半年以上用药,否则容易复发或产生耐药。
    (8)联合用药的指征
    ①不明原因的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
    ②需氧、厌氧菌混合感染及2种以上病原菌感染。
    ③难以有效控制且致死率高的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
    ④结核、深部真菌病等需长期治疗且易产生耐药菌株的感染。
    (9)联合用药配伍
    宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。如:青霉素类、头孢类等其它β—内酰胺类联合;两性霉素B与氟胞嘧啶联合等。除结核病等个别情况外一般联合用药不应该超过2种。
    八、合理使用中药的一般原则
    1、有毒药物与妊娠禁忌
    有中、大毒的药物,十八反、十九畏的配伍禁忌等临床中应尽量避免使用,确有实践基础和经验且临床中非此不可时,须双签字后才能使用。
2、整体观念与辨证论治
    无论使用中草药还是中成药,无论内服还是外用都应遵循这两大有别于西医的原则。
    3、配伍“七情”
    “七情”首见《神农本草经》:  “药……有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之,当用相须、相使者良,勿用相恶、相反者。若有毒宜制,可用相畏、相杀者,不尔,勿合用也。”《本草纲目》云:“独行者,单方不用辅也。相须者,同类不可离也。……相使者,我之佐使也。相恶者,夺我之能也。相畏者,受彼之制也。相反者,两不相合也。相杀者,制彼之毒也。盖相须、相使同用者,帝道也。相畏、相杀同用者,王道也。相恶、相反同用者,霸道也。”帝:《说文解字》“王天下之号也。”“天下所归往也。”帝道意指众望所归(最理想、最佳)的方式。王道:原指儒家以仁义治天下的主张。《书经•洪范》“无偏无党,王道荡荡。”王道意指宽厚无碍的方式。霸道:原指蛮横、独断的统治。这里意指猛烈、厉害的方式。
    (1)相须:药效相对一致,相辅相成,可使疗效提高。如麻黄与桂枝、党参与黄芪、海藻与昆布、藿香与佩兰、三棱与莪术等。
    (2)相使:药性不一定一致,互为补充,以次辅主,引经强效。如:茯苓为人参之使,白芍为熟地之使,生姜为桂枝之使,防风为黄芪之使等。相佐:药性大多不一致,对君、臣药可起到佐助,佐制或反佐作用。如:干草为人参之佐,川芎为熟地之佐,丹皮为生地之佐,大枣为大戟之佐等。
    (3)相畏、相杀:原本指单方向制约毒性的配伍。如半夏畏生姜,附子畏甘草,砒霜畏防风,马钱子畏黄芩,防己杀雄黄等。现相杀的概念已基本不用。相畏解毒歌:通用解毒,绿豆国老;扁豆之毒,浓茶为好;果仁之毒,杏皮萝卜;天雄之毒,甘草可保;半夏南星,全凭生姜;防风好药,专解砒霜;乌头附子,苦参二两;萝卜半夏,牛角连汤;钩吻之毒,鹅血适量;天仙洋花,毛果芸香;巴豆绿豆,雷公羊血;马钱子毒,黄芩二两。
    现今相畏的概念如“十九畏“为相反、相恶,是不宜合用的意思。我个人的意见,古今两种说法暂且并存,因为临床中在合理用药方面都有指导意义。最终只能将其中一种另外命名,如相解。
    (4)相恶:指单向或双向降低某种药效的配伍。如果降低的是临床需要的药效为误用,如果降低的是临床有意减除的作用为妙用。如:以止泻为目则肉豆蔻恶芦荟,以止汗为目则麻黄根恶麻黄,此为误用。如以交通心肾为目的用黄连配肉桂(交泰丸),以治牙龈肿痛为目的用石膏配细辛(二辛散),则为妙用。
    (5)相反:古指共用后药性猛烈或产生、加重毒性,“必不宜合“的配伍。现今中药研究和临床研究认为,其中在特定情况下也有可以配伍者。如:红大戟配甘草治疗肝损伤,附片配白芨治疗胃溃疡,甘遂配甘草治疗胸膜炎,川乌配半夏治疗破伤风等。古代名方中也有这样的例子,如《金匮要略》中的甘遂半夏汤(甘遂、半夏、白芍、甘草)。
    虽然如此,但仍须重申:没有经验者不可盲目试用。
    4、用药剂量
    中药材及饮片的用量应当遵守《中华人民共和国药典》的规定。尤其有毒药物更要慎之又慎。无毒药物确有经验者或在上级医师指示下方可超量使用。
    5、中成药的合理使用
    (1)按照处方主治功用辨病辨证使用。
    (2)认真阅读配方,不可凭借中成药名称就随意用药,如:开胸顺气丸中有峻泻药物牵牛子,不可随意用于胸闷憋气者。再如:风湿骨痛片中含有马钱子膏和制川乌,不可长期、大量或随意用于任何风湿骨痛患者。
    (3)按照患者不同病证恰当选择剂型。如银翘解毒现有丸、口服液、颗粒剂三种剂型。对于风热感冒的患者伴有便秘的可用丸,伴有便溏的可选用颗粒剂,小儿或老年患者可选用口服液。
    (4)服用剂量一般应掌握在说明书标明的范围内,确有经验者方可适当加大药量。不可认为中成药安全就随意大剂量使用。尤其对于配合方中含有有毒成分者更要慎重。
    (5)两种以上中成药配伍使用时要从配方中辨识有否“相反”的药物。如有当然应避免使用。
    (6)含有马兜铃酸的中成药应慎用。尤其不可长期给药。如:含有关木通的龙胆泻肝丸、导赤丸(散)、八正散、太和妙龄丸、口炎宁、连翘败毒丸、排石颗粒、清血内消丸,含有马兜铃的止咳化痰丸、气管炎咳嗽痰喘丸、复方蛇胆川贝液,含有青木香的十香返生丹、苏合香丸、冠心苏合丸,含有广防己的复方夏天无片、骨仙片等。
    (7)中西药联合使用的配伍禁忌问题
    中西医结合开展临床工作在我国已很普遍,中西药复方制剂如感冒清、维C银翘片、鼻舒适、速效伤风胶囊等已在成药中占有一定比例。无论口服、灌肠、外用还是肌注、静滴,联合、交替使用中西药物的医师越来越多。然而对中西药配伍禁忌很清楚的医生确很少。我国注射用药物的禁忌表中也尚未明列出中药注射制剂,这其中孕涵着极大的不安全隐患。作为临床医生应随时收集这方面的信息资料,并养成记录的习惯以备使用时查对,这样才能防患于未然。当然,在这方面没有经验或没有把握的医生最好回避中西药联合使用,有句名言说得好:“小心使得万年船。”

 来源:网络
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